Кирилюк Р.Б.

17: 20

Скарги: на постійний, наростаючий біль в правій здухвинній ділянці, підвищення температури тіла до 37, 3 ⁰С, нудоту, загальну слабкість.

Анамнез захворювання: вважає себе хворим близько доби, коли поступово з’явився біль в правій здухвинній ділянці помірної сили, інтенсивність якого наростала, з´ явилась нудота. Самостійно не лікувався.

У зв’язку із погіршенням загального стану Звернувся за медичною допомогою та був госпіталізований в хірургічний відділ ТМКЛШД

Анамнез життя: туберкульоз-, вірусні гепатити-заперечує. Переливання крові та її препаратів впродовж останніх шести місяців не було. Спадковий та алергологічний анамнези не обтяжені.

ФГ ОГК-серпень 2014р – поліклініка №2

Експертний анамнез: на листку непрацездатності протягом останніх 12 міс не перебував.

Об’єктивне обстеження: загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна. Хворий нормостенічної тілобудови, задовільного живлення. Шкірні покриви та видимі слизові блідо-рожеві, чисті. Периферичні лімфовузли не пальпуються, щитовидна залоза не збільшена Ps – 86 уд. / хв., звичайного паповнення і напруження, АТ – 110 / 70 мм. рт. ст. Діяльність серця ритмічна, тони звучні, патологічних шумів немає.

В легенях перкуторно – ясний легеневий звук, аускультативно – на всьому протязі легеневої тканини везикулярне дихання.

Печінка не виступає з-під краю реберної дуги, не болюча, край заокруглений. Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються. Аускультативно – перистальтика вислуховується, дещо ослаблена, гази не відходили. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск самостійний, вільний, не болючий.

Місце захворювання: живіт симетричний, приймає участь в акті дихання. Пальпаторно в правій здухвинній ділянці відмічається болючість, напруження м’язів. Сумнівні симптоми Розвінга, Сітковського, Роздольського, Образцова. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Ректально: ампула прямої кишки виповнена каловими масами звичайного кольору, тонус сфінктера збережений, стінки не нависають, обстеження не болюче.

Діагноз: гострий апендицит? Кишкова коліка?

P(-) S(-) T (-) ГП (+)

План План

обстеження лікування

1. Заг. ан. крові. 1. Режим – палатний.

(час згортання крові, тривалість кровотечі) 2. Дієта – голод.

2. Заг. ан. сечі. 3. Ношпа 2, 0 в/м

3. Гр. крові та Rh. 4. Спазмалгон 5, 0 в/м

4. RW. 5. В разі погіршення стану

5. Цукор крові оперативне лікування

7. Ro-графія ОГК

8. Коагулограма

9.УЗД ОЧП

Лікар_______________

21.11.2014р. Огляд лікуючого лікаря

Скарги на біль в правій здухвинній ділянці, нудоту, загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворого середньої важкості. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, болючий в правій здухвинній ділянці Симптоми подразнення очеревини негативні.

На момент огляду достовірних даних за гострий апендицит немає.

Рекомендовано: продовжити призначене лікування.

Лікар: _________________

17.01.2015р. Огляд лікуючого лікаря

Скарги на біль в правій здухвинній ділянці, нудоту, загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворого середньої важкості. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, болючий в правій здухвинній ділянці Симптоми подразнення очеревини позитивні.

На момент огляду має місце симптоматика гострого апендициту. Хворому показане оперативне втручання в ургентному порядку.

.

Лікар: _________________

17.01.2015р.

Передопераційне заключення.

1. Діагноз: гострий апендицит.

2. Особливість: хворіє близько доби.

3. Операція: апендектомія.

4. Знеболення: внутрішньовенний наркоз.

5. Згоду хворого та родичів на оперативне втручання отримано.

Лікар: __________________

17.01.2015р. З метою премедикадії призначено в/м

1. розчин димедролу 1% 1, 0

2. розчин атропіну 0, 1% 1, 0

3. р-н морфіну 1% - 1, 0

Лікар: ___________________

17.01.2015р. З метою премедикадії введено в/м

1. розчин димедролу 1% 1, 0

2. розчин атропіну 0, 1% 1, 0

3. р-н морфіну 1%-1, 0

Лікар: ___________________

17.01.2015р. Операція: Апендектомія.

Проведено розріз по Волковичу-Д’яконову в правій здухвинній ділянці довжиною 7 см. Розсічено шкіру, підшкірно жирову клітковину, апоневроз зовнішнього косого м´ яза, м´ язи та очеревину. Ревізія: в черевній порожнині до 30 мл. серозного випоту. До рани прилягає купол сліпої кишки. В ділянці купола множинні площинні злуки. Останні роз’єднано. При ревізії знайдено червоподібний паросток, розташований ретроцекально, інтимно спаяний з сліпою кишкою, верхівка паростка фіксована, неможливо було вивести в рану. Останній довжиною 9 см., в діаметрі до 1 см., окутаний злуковим процесом, набряклий, гіперемований, гонгренозно змінений, судини ін´ єковані, з нашаруваннями фібрину. Проведено ретроградну апендектомію. Куксу апендикса погружено у купол сліпої кишки кисетним та Z- подібним швами. Черевну порожнину осушено, дреновано 2-ма ПХВ трубками. Рана пошарово зашита. Накладена асептична пов´ язка.

Макропрепарат: Червоподібний відросток довжиною 9 см., в діаметрі до 1 см., окутаний злуковим процесом, набряклий, гіперемований, гангренозно змінений, судини ін´ єковані, з нашаруваннями фібрину.

Післяопераційний діагноз: гострий гангренозний апендицит. Місцевий необмежений серозно-фібринозний перитоніт.

Оператор: Фіра Д.Б.

Асистент: Мандзій О.Я.

Кирилюк Р.Б.

Анестезіолог: Гулий В.М.

Опер. сестра: Барановська І.

22.12.2014р. Огляд лікуючого лікаря

Хворий знаходиться в палаті хірургічного відділення. Притомний, контактний, адекватний.Скарги на помірний біль в ділянці післяопераційної рани, загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворого середньої важкості. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, помірно болючий в ділянці п/о рани. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Локально: пов’язка суха, фіксована. По дренажах серозно-геморагічні виділення в незначній кількості.

Рекомендовано: продовжити лікування згідно листка призначень.

Лікар: _________________

24.12.2014р. Огляд лікуючого лікаря

09: 00 Скарги на загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворого близький до задовільного. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-125/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, помірно болючий в ділянці п/о рани. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Локально: пов’язка суха, фіксована. Рани оброблено антисептиком. Накладена змінна ас. повязка.

Рекомендовано: продовжити лікування згідно листка призначень.

Лікар: _________________

04.11.2014р. Огляд зав відділом Осадчука Д.В.

09: 00 Скарги на загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворої задовільний. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, помірно болючий в ділянці п/о рани. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Локально: пов’язка суха, фіксована. Рану оброблено антисептиком. Накладена змінна ас. повязка.

Рекомендовано: виписати хвору для продовження амбулаторного лікування у хірурга поліклініки по місцю проживання

Лікар: _________________

31.10.2014р. Огляд лікуючого лікаря

09: 00 Скарги на помірний біль в ділянці післяопераційної рани, загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворої середньої важкості. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-80 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/85 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, помірно болючий в ділянці п/о рани. Симптоми подразнення очеревини негативні. Аускультативно перистальтика вислуховується, гази відходили. Сечопуск вільний, не болючий.

Локально: пов’язка суха, фіксована. По дренажу з черевної порожнини незначна кількість серозно-геморагічних виділень. Рану оброблено антисептиком. Накладена змінна ас. повязка.

Рекомендовано: продовжити лікування згідно листка призначень.

Лікар: _________________

26.12.2014р. Огляд зав відділом Осадчука Д.В.

09: 00 Скарги на загальну слабкість.

Об-но: Загальний стан хворого задовільний. Шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті. Діяльність серця ритмічна, тони звучні. Ps-76 уд/хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ-120/80 мм. рт. ст. Аускультативно над легенями на всьому протязі везикулярне дихання. Живіт симетричний, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання. При пальпації м’який, помірно болючий в ділянці п/о рани. Симптоми подразнення очеревини негативні.

Локально: пов’язка суха, фіксована. Рани оброблено антисептиком. Накладена змінна ас. повязка.

Рекомендовано: виписати хворого із стаціонару для продовження амбулаторного лікування у хірурга поліклініки по місцю проживання.

P(-) S(-) T (-) ГП (+)

Лікар: _________________