Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Анализ желудочного сока
|
|
Желудочный сок succus gastricus (желудочное содержимое) – секрет желудка; бесцветная прозрачная жидкость кислой реакции, извлекаемая из желудка путём зондирования (в последние десятилетия только многомоментным (фракционным)) – аспирационным способом с помощью тонкого зонда – резиновой трубки длиной 100-150 см, внешним диаметром 4-5 мм и внутренним 2-3 мм. С интервалом 15 мин производят 5 аспираций [лат. aspiratio – отсасывание, вдыхание] – натощак и 4 после стимуляции секреции желудочного сока (гистамином, пентагастрином, инсулином). Определяют в каждой порции количество (мл) сока, его кислотность (в титрационных единицах – мл 0, 1% раствора NaOH), вычисляют дебит-час соляной кислоты.
Зондовый способ надёжен только при рН сока < 2, 1. При рН > 2, 1 способ занижает цифры кислотности.
Состав желудочного сока:
вода; около 0, 5% соляной кислоты; немного (малоактивного) фермента липазы; гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла), муцин – всего мукопротеидов до 8 г /л; белки – до 3 г /л; мукопротеазы – до 7 г /л; протеазы: пепсин, химозин, катепсины, желатиназа, парапепсины; хлористые соли калия, натрия, аммония; фосфаты; сульфаты, креатинин; глюкоза; аденозинфосфорные кислоты; остатки пищи; слущенный эпителий, мочевая кислота; аммиак; мочевина.
Количество желудочного сока:
натощак = 0-180 мл (чаще = 0-50 мл);
после пробного завтрака: I фаза секреции = 50-100 мл, II фаза = 50-150 мл; за сутки = 2-3 л желудочного сока.
Запах желудочного сока – отсутствует или слегка кислый, гнилостный при гниении белков пищи (распад раковой опухоли желудка, стеноз привратника); кислый при гипо- и анацидности желудочного сока за счёт продуктов брожения (масляная, уксусная, молочная кислоты).
Цвет желудочного сока – бесцветный. Окрашивают желудочное содержимое регургитирующая жёлчь, кровь.
Слизь – небольшое количество. Муцин – комплекс мукопротеинов, защищает слизистую желудка от повреждающего действия HCl, пепсина. Гастромукопротеин (внутренний фактор Кастла) необходим для всасывания в кишечнике витамина В12, фолиевой кислоты.
Кислотность желудочного сока
Соляная кислота (НСl) вырабатывается обкладочными клетками желудка, создаёт оптимум рН для белков пищи, подготавливая их к гидролизу; участвует в гормональном возбуждении главных желез желудка и эндокринной секреции поджелудочной железы; является одним из регуляторов перистальтики желудка и толстой кишки; оказывает бактерицидное действие.
Физиологическим стимулятором кислотообразования в желудке является гормон гастрин; вырабатывается в антральном отделе (привратнике) желудка. Специфическим стимулятором желудочного кислотообразования является гистамин. Они обеспечивают базальную секрецию желудочного сока до 50 мл/час и до 200 мл/час в пробе с максимальной стимуляцией (гистамином).
Нормоцидность normo(a)ciditas – базальная рН желудочного содержимого = 1, 6-2, 0, стимулированная = 1, 21-1, 8.
Гипоцидность hypo(a)ciditas – сниженная кислотность желудочного сока: рН > 2, 1 < 6, 0.
Гиперацидность hyperaciditas – повышенная кислотность желудочного сока: базальная рН < 1, 6, стимулированная рН < 1, 2.
Анацидность anaciditas – отсутствие кислого содержимого в желудке, появление в желудочном соке молочнокислых бактерий, молочной кислоты; pH > 6, 0.
Общая кислотность – сумма всех кислых факторов, которые могут находиться в желудке: свободная и связанная соляная кислота, кислые фосфаты, органические кислоты: молочная, масляная, уксусная, угольная. Определяют титрованием 0, 1% раствором NaOH в присутствии фенолфталеина (до розового окрашивания). В норме базальная общая кислотность = 40-60 титр. ед. (миллилитров 0, 1% раствора NaOH), при максимальной стимуляции = 100-120 титр. ед.
Свободная соляная кислота – основная часть кислого содержимого желудка – та часть HCl, которая содержится в желудке в виде диссоциированных ионов водорода и хлора. Определяют титрованием NaОН в присутствии диметиламидоазобензола (до цвета «сёмги» – оранжево-жёлтого цвета) или конго красного (в присутствии свободной HCl бумажка конго красного синеет). В норме уровень базальной свободной соляной кислоты = 20-40 титр. ед., после максимальной стимуляции = 90-110 титр. ед.
Связанная соляная кислота – часть HCl, химически связанная с белками желудочного сока. Определяют с помощью индикатора ализаринсульфоновокислого натрия. Становится фиолетовым после нейтрализации всех кислых валентностей, за исключением связанной HCl. В норме количество связанной HCl увеличивается при накоплении в желудке белковых продуктов (пищевых, распадающейся опухоли, воспалительных).
Дебит-час соляной кислоты (определяют только при условии получения всей часовой порции желудочного сока) – валовое количество HCl, выделенного желудком за единицу времени (час). Предпочтение отдают дебит-часу общей кислотности.
Формулы расчёта дебита HCl:
1) D = V1 х E1 х 0, 0365 + V2 х E2 х 0, 0365 +...,
где D – дебит HCl (мг), V – объём порции желудочного сока (мл), Е – концентрация HCl (в титр. ед.), 0, 0365 – количество миллиграммов HCl в 1 мл сока при концентрации её равной 1 титр. ед.
2) D = V1 х E/1000 + V2 х E2/1000 +...,
где D – дебит HCl в ммолях.
В норме дебит общей HCl составляет: базальная секреция = 1, 5-5, 5 ммоль/ час; при максимальной стимуляции = 18-26 ммоль/ час.
Пепсин < греч. peptikos способствующий пищеварению – основной фермент, расщепляющий белок. В норме «часовое напряжение» пепсина в желудочном соке после капустного завтрака = 21-45 мг/л (базальная секреция = 10-40 мг/час, максимальная = 90-160 мг/час). Активируется при рН = 1, 5-2, 65. Уропепсин – в норме = 38-96 мг/сут., дебит-час натощак = 2-3 мг.
Значение имеет исследование элементов слизи желудочного сока (лейкоциты, эритроциты, эпителий), наличие дрожжевых грибов, непереваренной клетчатки, клеток опухоли. Но они быстро лизируются соком.
В лечении кислотозависимых болезней пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки основными являются две задачи:
1) удержание внутрижелудочной рН > 3, 0 в течение 18 часов в сутки в
течение 2-4 недель;
2) эрадикация (удаление) хеликобактера. Хеликобактер helicobacter pylori (HP) – открыт в 1983 г. (описано 9 типов) – грамотрицательная S-образно изогнутая палочка с 4-6 жгутиками на одном конце; вырабатывает уреазу, каталазу, липазу, фосфолипазу, цитокины; обладает способностью адгезии к эпителиальным клеткам желудка; НР, главным образом, 1-го типа, концентрируясь вблизи межклеточных промежутков – мест выхода мочевины, расщепляет последнюю до аммиака (который защищает НР от действия желудочного сока), разрушает желудочную слизь и повреждает эпителий, вызывая воспаление. НР экспрессиует на своей мембране антигены, близкие к человеческим, в частности, к антигенам I-й группы крови, что формирует высокую жизненную стойкость НР в организме человека. Для НР «оптимальна» рН = 4, 0-8, 0; при рН < 3, 5 НР нактивируется.
Методы выявления НР:
цитологические, уреазный, гистологические, иммунологические.
Степени обсеменённости слизистой желудка НР:
цитологический метод:
1 ст. – слабая (+) – до 20 НР в п /зр;
2 ст. – средняя (++) – 20-40 НР в п/зр;
3 ст. – высокая (+++) > 40 НР в п/зр;
уреазный:
1 ст. – незначительное инфицирование (+) – малиновое окрашивание геля-носителя появляется к концу суток (если позже! – тест считается отрицательным);
2 ст. – умеренное инфицирование (++) – окраска индикатора изменяется через 2-3 часа;
3 ст. – значительное инфицирование (+++) – малиновое окрашивание геля-носителя появляется в течение 1 часа.
Метод определения внутрижелудочного рН – рН-метрия
Метод основан на измерении электродвижущей силы (ЭДС), возникающей между двумя электродами, помещёнными в аствор, в котором присутствуют ионы Н+. Электроды вмонтированы в тонкий желудочный зонд. Одну пару электродов размещают в пилорическом отделе (здесь вырабатываются бикарбонат, слизь), вторую пару – в теле желудка – корпусные электроды (здесь обкладочные железы вырабатывают HCl!).
По показаниям корпусных электродов выделяют 5 исходных состояний (Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 1999):
1 – сильнокислый желудок, рН = 0, 9-1, 9;
2 – среднекислый желудок, рН = 2, 0-2, 9;
3 – умереннокислый желудок, рН = 3, 0-4, 9;
4 – слабокислый желудок, рН = 5, 0-6, 9;
5 – щелочной желудок, рН = 7, 0-8, 9.
Реакцию секреторного аппарата желудка в ответ на применение стимуляторов оценивают как нормальную – рН = 1, 2-2, 0; гиперацидную – рН < 1, 2; гипоцидную – рН = 2, 1-3, 5; слабую – рН = 3, 6-5, 9; анацидную (ахлоргидрическую) или как отсутствие реакции – рН ≥ 6, 0.
При гиперацидном состоянии применяют атропиновый тест – вводят п/к 1 мл 0, 1% атропина:
1) рН изменяется (увеличивается) не более, чем на 0, 5 ед. – симптом полной вагусной ареактивности желудка;
2) рН увеличивается на 0, 5-1 ед. – слабоположительный тест;
3) рН увеличивается на 1, 0-2, 0 ед. – умеренно положительный тест;
4) рН увеличивается на ≥ 4, 0 ед. – резко положительный тест.
Определение кислотонейтрализующей реакции желудка
1. При сохранной кислотонейтрализующей функции антрального отдела в нём в обе фазы рН нейтральна или слабощелочная.
2. При нарушении ощелачивающей способности антрума и избыточном кислотообразовании в теле желудка развивается «декомпенсированное состояние кислого желудка»: рН низкая в антруме и в теле.
Стимуляторы желудочной секреции
| Препарат | Комментарии |
| Гистамин | 0, 01 мг/кг массы тела п/к. Мощный стимулятор продукции HCl, внутреннего фактора Кастла (стимулирует ≈ 90% обкладочных клеток желудка). |
| Пентагастрин | 6 мг/кг массы тела п/к. Синтетический аналог гистамина (состоит из остатков 5 аминокислот, отсюда – «пентагастрин»). Блокаторы Н1 -рецепторов (димедрол, дипразин, диазолин, супрастин, зиртек, кларитин, фенкарол) устраняют все эффекты гистамина, за исключением его стимулирующего влияния на желудочную секрецию и гипотензивного эффекта. |
| Инсулин | Снижает уровень глюкозы в крови и тем самым стимулирует вагусные центры. 0, 2 ЕД/ кг массы тела, в/в. Пик действия – через 45 минут. |
| Метилксантины: Кофеин; Теофиллин; Эуфиллин (аминофиллин = теофиллин + этилендиамин); Холина теофиллинат | Стимулируют в высоких дозах секрецию HCl обкладочными клетками желудка. Эуфиллин вводят 10 мл 2, 4% раствора в/ в или 2 мл 2, 4% раствора п/к, «кофеиновый завтрак» – 0, 2 г кофеина на 300-400 мл воды – внутрь. |
| Бета-адреноблокаторы: пропранолол и др. | Усиливают секреторную и моторную активность ЖКТ. |
| Резерпин | Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток. |
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: Физостигмин; Неостигмина метилсульфат (прозерин) Галантамин; Пиридостигмина бромид; Амиридин | Увеличивают содержание ацетилхолина – одного из эндогенных стимуляторов желудочной секреции. Упрощённый аналог физостигмина. |
| Витамин В5 (витамин РР, никотиновая кислота) | Стимулирует освобождение гистамина, активирует систему кининов – усиление секреции желудочного сока. |
| Витамин В6 (пиридоксин) | Стимулирует обмен аминокислот, энергетические процессы в клетках. |
Ингибиторы желудочной секреции
| Лекарственные средства | Комментарии |
| Ингибиторы Н2- рецепторов гистамина: Циметидин (120 синонимов); Ранитидин (зантак); Фамотидин (квамател); Низатидин (аксид); Роксатидин (роксан). | Снижают базальную и стимулированную секрецию желудочного сока: уменьшают объём сока, содержание в нём HCl, пепсина – ЛС «антисекреторного» действия. Циметидин – не только блокатор Н2-рецепторов, но и активатор гиперплазии гастринпродуцирующих клеток, что нежелательно при язвенной болезни желудка и ДПК. |
| Ингибиторы протонного насоса (ингибиторы Н+- К+- АТФ-азы): Омепразол; Эзомепразол; Лансопразол; Рабепразол; Пантопразол. | По эффективности снижать базальную и стимулированную желудочную секрецию превосходят все другие антисекреторные средства. Способны вызывать эффекты, обусловленные снижением внутриклеточного калия. |
| М-холинолитики (блокаторы М-холинорецепторов): Атропин; Пирензепин (гастроцепин); Телензепин; Метоциния йодид (метацин). | ЛС «антисекреторного» действия. Неселективный М-холинолитик. Селективный М1-холинолитик. Селективный М2-холинолитик. Неселективный М -холинолитик. |
| Синтетические пептиды с антисекреторным эффектом: Даларгин; Октреотид (сандостатин). | Синтетический аналог энкефалинов. Снижает базальную и тимулированную секрецию HCl, нормализует микроциркуляцию, ускоряет регенерацию слизистой оболочки желудка. Синтетический октапептид, производное естественного гормона соматостатина. Действует длительнее последнего. Подавляет секрецию HCl, гастрина, пепсиногена, инсулина, серотонина, гормона роста и др. |
| Антациды: Алекситол натрия (актал); Натрия гидрокорбонат; Алюминия фосфат (фосфалюгель); Альгедрат (алюминия гидроокись – Ривофарм); Магния гидроокись; Гидротальцит (тальцид); Симальдрат (гелусил); Алмазилат (симагель, мегалак алмасилат); Мегалак; Алмагель (маалокс); Тисацид; Гастал; Алмагель А; Анацид композитум; Эндрюс ливер солт; Магальдрат (магалфил); Алюгель (алпрогель); Викаир; Викалин; Бисмофальк; Гастралюгель; Гестид; Дигель; Ренни; Карбальдрат (алюгастрин); Мил- пар; Регла-ПХ; Топалкан; Сукральфат (вентер); Бекарбон | Нейтрализуют находящуюся в желудке HCl, не влияя на её продукцию, уменьшают протеолитическую активность желудочного сока. Натрия гидрокорбонат может вызвать феномен «отдачи», алкалоз (при применении больших доз). Алюминийсодержащие антациды нашли самое широкое применение. Лишь при длительном лечении больных с почечной недостаточностью они вызывают энцефалопатию. Магнийсодержащие антициды у больных с почечной недостаточностью вызывают гипермагниемию. Ионы магния стимулируют, а ионы алюминия тормозят моторику кишечника. Ионы магния блокируют микробную контаминацию верхних отделов ЖКТ. Кальций содержащие антациды вызыва ют запор, феномен «отдачи», гиперкальциемию, алкалоз, поражение почек. Гидратированный алюминия магния силикат. Алмазилат + оксетакаин. Альгедрат + магния гидроокись. Алюминий магний гидрокорбонат гекса гидрат. Алюминия гидроокси-магния карбоната гель высушенный. Алмагель + анестезин. Альгедрат + магния гидроокись + оксетакаин. Сульфат магния + бикарбонат натрия + лимонная кислота + сахароза. Магния стеарат + сорбитол + маннитол + натрия сахарин + аромат карамели. Альгельдрат + магния гидроксид + симетикон. Висмута нитрат основной + магния карбонат основной + натрия бикарбонат + корневища аира + кора крушины. Висмута нитрат основной + магния карбонат основной + натрия бикарбонат + корневища аира + кора крушины + рутозид + келлин. Висмута субгалат + висмута субнитрат. Гидратированный аморфный кремнезём + альгедрат. Альгедрат + магния гидроксид + магния трисиликат + симетикон (полиметилсилоксан активированный). Альгедрат + магния гидрокись + кальция карбонат + симетикон. Карбонат кальция + карбонат магния. Дигидроксиаллюминия натрия карбонат. Магния гидрокись + парафин жидкий. Алюминия окись + магния окись + альгедрат + магния карбонат. Альгиновая кислота + альгедрат (алюминия гидроокись) + магния гидрокорбонат + гидратированный аморфный кремнезём. Гидроокись алюминия + октасульфат са харозы. Белладонна + натрия гидрокорбонат. |
| Препараты висмута: Висмута субсалицилат; Висмута трикалия дицитрат; Де-нол; Бевисал | Оказывают противомикробное, вяжущее и антацидное действие; повышают устойчивость слизистой оболочки желудка к действию HCl, пепсина и др. ферментов – гастропротекторы! Коллоидный субцитрат висмута. Экстракт красавки + висмута субнитрат + салол. Висмут содержат также: викаир, викалин, бисмофальк. По нейтрализующей активности антациды можно распределить следующим образом: магния окись > алюминия гидроокись > кальция карбонат > магния трисиликат > натрия гидрокорбонат. |
| Диакарб | ЛС с «антисекреторным» действием: ингибирует карбоангидразу в проксимальных канальцах почек, в ЦНС; уменьшает образование угольной кислоты. Снижает реабсорбцию Na+, K+, тормозит экскрецию аммиака. |
| Антагонисты кальция: Амлодипин (норваск); Исрадипин (ломир); Лацидипин (лаципил); Низолдипин (сискор); Нитрендипин (нитрепин); Риодипин (форидон). | Блокируя вход Са++ в клетку, ослабляют все эфферентные реакции, в том числе выделение HCl обкладочными клетками желудка. |
| НПВС: вольтарен, индометацин, аспирин, парацетамол и др. | Снижают продукцию HCl, а также ощелачивающую способность желудка, приводят к дефициту простагландина Е1. |
| Мизопростол (цитотек) | Синтетический аналог простагландина Е1. Угнетает базальную, стимулированную и ночную секрецию желудочного сока, HCl; усиливает образование слизи и бикарбоната. Уменьшает продукцию пепсина (базальную, но не стимулированную гистамином!). |
| Карбеноксолон (биорал, дуогастрон) | Химически чистая глицирритиновая кислота, выделенная из солодкового корня. Препарат известен как средство для местного лечения стоматита; уменьшает скорость эксфолиации мукоцитов и за счёт этого повышает образование муцина и бикарбонатов; уменьшает освобождение гидролаз. Средство для лечения лекарственно обусловленных язв желудка на фоне невысоких секреторных параметров желудка. |
Рекомендации Маастрихтской конференции (2000 г.) по эрадикации
Helicobacter pylori
Начало – тройная схема 1-й линии – дней:
1) Ингибиторы протонного насоса х 2 р/сут. или
ранитидин висмута цитрат х 2 р/сут.
2) Кларитромицин 500 мг х 2 р/сут.
3) Метронидазол 500 мг х 2 р/сут. или
Амоксициллин 1000 мг х 2 р/сут.
При отсутствии рубцевания язвы – схема квадритерапии
- эрадикационная терапия 2-й линии – 7 дней:
1) Ингибиторы протонного насоса х 2 р/сут.
2) Препараты висмута 120 мг х 4 р/сут.
3) Тетрациклин 2г/сут.
4) Метронидазол 1, 5 г /сут.