Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Валюта страхования: рубли РФ рублевый эквивалент суммы в долларах США рублевый эквивалент суммы в евро
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА СТРАХОВАНИЕ КВАРТИРЫ И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Приложение №1 к ПОЛИСУ PIP № / СТРАХОВАНИЯ ИМУЩЕСТВА И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ
| Страхователь (Ф.И.О.), дата и место рождения | Дата рождения Место рождения |
| Паспортные данные, прописка, ИНН, гражданство, телефон, e-mail | Паспорт: серия № выдан: Прописка: ИНН: Гражданство Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом или его родственником? нет да Телефон: e-mail: |
| Застрахованные лица (при страховании гражданской ответственности) | Укажите иных лиц, кроме Страхователя и членов его семьи, чья гражданская ответственность подлежит страхованию: |
| Выгодоприобретатель | |
| Территория страхования (адрес) |
Прошу принять на страхование указанное в настоящем Заявлении имущество на условиях, содержащихся в «Комплексных правилах страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц», включая Дополнительные условия страхования гражданской ответственности, ООО «Группа Ренессанс Страхование», утвержденных 07 ноября 2008г.
| Период страхования | с: 00.00 часов " …." ……….. 20… г.. по: 23.59 часов " …." …………. 20….г. |
Валюта страхования: рубли РФ рублевый эквивалент суммы в долларах США рублевый эквивалент суммы в евро
| Объекты страхования | Имущество и расходы | Гражданская ответственность | ||||||||||
| Конструктивные элементы квартиры | Отделка квартиры (включая инж. оборудование) | Движимое имущество | Расходы на замену замков | Расходы по найму | При эксплуатации квартиры | При проведении работ по переустройству | ||||||
| Страховая сумма | ||||||||||||
| Страховое покрытие (при страховании имущества и расходов): | ||||||||||||
| да нетОсновное покрытие: пожар, удар молнии, взрыв, противоправные действия третьих лиц, стихийные бедствия, залив жидкостью, механическое воздействие. | ||||||||||||
| Дополнительные риски: да нет Бой стекол да нет Повреждение электронных устройствда нетТеррористический акт | ||||||||||||
| Описание жилого помещения, основные характеристики: | ||||||||||||
| Год постройки дома | Год капитального ремонта дома | Количество этажей | Этаж | Количество комнат | ||||||||
| Общая площадь кв. м | Материал несущих стен: бетон кирпич дерево иное | |||||||||||
| Материал межэтажных перекрытий: бетон металл дерево иное | ||||||||||||
| Материал межкомнатных перегородок: бетон кирпич гипсокартон дерево иное | ||||||||||||
| Наличие газоснабжения и газовых приборов: да нет | ||||||||||||
| Находится ли квартира в залоге: да нет Сдача квартиры в аренду: да нет | ||||||||||||
| Меры противопожарной безопасности: | ||||||||||||
| Меры охранной безопасности: укажите наличие: ограждение дома (придомовой территории) с пропускным режимом домофон консьерж сигнализация с выводом на пульт внутренней охраны сигнализация с выводом на пульт вневедомственной охраны МВД | ||||||||||||
| Блокировочные и защитные элементы: металлические двери металлические решетки на окнах прочие меры: | ||||||||||||
| Дополнительная информация: | ||||||||||||
| Планируются ремонтные работы и/или работы по переустройству в период страхования: нет да, в том числе - работы, связанные с перепланировкой помещений и изменением их функционального назначения (включая разборку несущих (ненесущих) стен и перекрытий, устройство (заделку) проемов в стенах, перекрытиях и перегородках) нет да - работы, связанные переносом или перестановкой инженерного оборудования нет да | ||||||||||||
| Перечень ремонтных работ: | ||||||||||||
| Наличие и описание событий (пожар, залив жидкостью и т.д.), повлекших за собой повреждение квартиры за последние 3 года: | ||||||||||||
| Были ли застрахованы за последние 3 года описываемые объекты в целом или частично. Указать наименование страховых компаний, срок страхования, наличие страховых случаев: | ||||||||||||
Описание внутренней отделки (заполняется при страховании отделки при отсутствии приложения «Описание отделки»):
| Помещение | Отделочные материалы | |||
| Пол | Стены | Потолок | ||
| Комната 1 | ||||
| Комната 2 | ||||
| Комната 3 | ||||
| Комната 4 | ||||
| Кухня | ||||
| Прихожая (холл) | ||||
| Ванная/Туалет | ||||
| Двери (кол-во, материал) | Окна(кол-во, материал) | |||
| К настоящему Заявлению прилагаются: Опись движимого имущества да нет Описание отделки да нет | |
| Условия страхования, изложенные в Комплексных правилах страхования имущества и гражданской ответственности физических лиц, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления, предупрежден. | |
| ____________________________________ (подпись) | “ ” 20… г.______________________ (ФИО Заявителя) |
|