Период формирования основ пластической хирургии (середина XIX в. - середина XX в.).

· Получила широкое распространение несвободная пластика дефектов тканей кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке (классическое направление);

· изобретение дерматома (Padgett, 1930 г.) дало толчок к развитию дерматомной кожной пластики больших площадей тканей.

· Широкое использование «прыгающего лоскута» (H. Gillies) или “чемоданной ручки” (В.П. Филатов), 1917 год;

пересадка костных и сухожильных консервированных ауто- и аллотрансплантатов;

1933 г. I-й Международный конгресс пластических хирургов (Париж);

1934 г. создание международного журнала (“Revue de Chirurgie Plastigue”);

1946 г. - выход в свет журнала американского общества пластических хирургов («Plastic and Reconstructive Surgery»).

СОВРЕМЕННЫЙ ПЕРИОД

(60-е годы ХХ в. - настоящее время)

· Внедрение микрохирургической техники позволило отказаться от многоэтапных пластических операций;

· пересадка островковых лоскутов на периферической сосудистой ножке;

· стремительное развитие эстетической хирургии;

· широкое использование пластических материалов.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Виды:

1. Пластика местными тканями.

2. Пластика кожным лоскутом на питающей ножке.

3. Свободная пересадка кожного лоскута.

· Пластика местными тканями – замещение дефекта кожи за счет окружающей здоровой кожи.

· Сближение краев раны за счет их отслойки

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ (продолжение)

2. Сближение краев раны за счет послабляющих разрезов.

ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ (продолжение-2)

3. Сближение краев раны за счет перемещения встречных кожных лоскутов по Лимбергу

ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Различают два вида пластики:

- итальянский метод

- метод В. П. Филатова

Суть итальянского метода заключается в одновременной заготовке лоскута и его перемещении к дефекту кожи (проф. Тальякоцци, 1597 года)

ПЛАСТИКА ПО В.П. ФИЛАТОВУ

Метод пластики по Филатову заключается в предварительной подготовке длинного кожного лоскута, имеющего две питающие ножки и его последующем перемещении к месту дефекта. Этапы операции:

1. Формирование стебельчатого лоскута («чемоданной ручки») в который входят все слои кожи с п\к клетчаткой.

2. Тренировка одного из концов лоскута (продолжается около 2-х недель).

3. Перемещение одного конца лоскута в направлении дефекта.

4. Закрытие дефекта.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Различают четыре ее вида:

1. Пересадка тонких кожных лоскутов толщиной 0, 2-0, 3 мм.

2. Пересадка кожных лоскутов средней толщины 0, 4-0, 6 мм.

3. Пересадка полных кожных лоскутов.

4. Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке (трансплантат).

1. Тонкие кожные лоскуты включают эпидермис и сосочковый слой дермы (способ Тирша).

Этапы операции:

1. подготовка раневой поверхности (дефекта);

2. забор трансплантата;

3. закрытие дефекта.

Недостатки: тонкий лоскут «сморщивается», уменьшается в площади.

2. Пересадка лоскутов кожи средней толщины осуществляется дерматомом

3. Пересадка полных кожных лоскутов

Преимущества:

· хорошо приживляются;

· хороший косметический эффект.

Недостатки:

· не позволяют закрывать большие дефекты, т.к. нельзя забирать большие трансплантаты.

4. Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке (трансплантат)

ТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ

История пересадки органов и тканей:

- 1905 г. - Алексис Каррель разработал методику наложения сосудистого шва и произвел пересадку сердца в эксперименте.

- 1908 г. – аутотрансплантация почки у собаки с удалением контрлатеральной почки (А. Каррель). Собака прожила 2 года.

- 1912 г. – присуждение А. Каррелю Нобелевской премии.

- 1923-1924 г. - проф. Холмей (Балтимор) пересадил в два этапа кожу на ногу ребенка от матери. Ввел понятие аутоиммунной болезни.

- 1933 г. - Российский хирург Вороной пересадил почку женщине.

- 1940-1950 г. - экспериментальные работы В. Демихова.

- 1952-1956 г. - инженер В.Ф. Гудов создал аппарат для наложения механического сосудистого шва.

- 1953 г. - проф. Медовар показал, что если новорожденному животному ввести белок от другого животного, которое потом будет служить донором, то трансплантат приживается. Таким образом, было введено понятия от «активно приобретенной толерантности».

- 1954 г. –трансплантация почки однояйцевому близнецу (Дж. Мюррей, Дж. Меррил, Бостон). Реципиент прожил более 20 лет. В 1991 году Дж. Мюррею была присуждена Нобелевская премия.

- 1965 г. – успешная пересадка пересадка почки в России (Б.В. Петровский).

- 1967 г. - первая клиническая пересадка сердца (Кр. Барнард, Кейптаун).

- 1976 г. - пересадка яичка на артериально-венозной ножке (И.Д. Кирпатовский).

- 1987 г. - первая успешная пересадка сердца в России (В.И. Шумаков).

- 1990 г. – первая ортотопическая трансплантация печени (С.В. Готье).

Правовые вопросы: в 1992 г. принят Закон РФ «О трансплантации органов и тканей человека»; изъятие органов считается невозможным, если пациент заявил об этом до смерти

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ

- ауто;

- алло;

- ксено.

Особенности операции пересадки органов:

- - операция производится на 2-х организмах (двуединый характер). Донор-реципиент;

- - изменение топографии органа (орто- и гетеротопическая пересадка);

- - пересечение и восстановление сосудистых, нервных, лимфатических связей (неспецифические факторы трансплантации);

- - необходимость снижения реакции тканевой несовместимости (специфические факторы трансплантации);

- - необходимость учета морально-этических и правовых проблем при пересадке органов (установление момента смерти донора, забор органов и другое);

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

• Thomas E. Starzl - первая ОТП, 1963

• Roy Y. Calne - Cyclosporine A, 1978

• Число центров ОТП > 500

• Число ОТП > 700 000

• Продолжительность жизни > 35 лет

УСЛОВИЯ РАЗВИТИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РОССИИ

· длительное отсутствие законодательных основ посмертного донорства органов

· Закон РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека - 1992 г.

· неготовность населения и здравоохранения к посмертному донорству органов

· дефицит трупных донорских органов

· Летальность потенциальных реципиентов в период ожидания - более 70 %

ОПЫТ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ В РОССИИ

14 февраля 1990 г. - первая ортотопическая трансплантация печени (РНЦХ РАМН)

РНЦХ РАМН 200 операций

- с использованием трупного органа

- от живого родственного донора

Институт скорой помощи им. Склифосовского – 67 операций

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ КИШЕЧНИКА

Этапы операции

Донор:

- мобилизация кишки с пересечением проксимального и дистального ее концов;

- пересечение верхнебрыжеечных сосудов и забор трансплантата.

Реципиент:

- подготовка верхнебрыжеечных сосудов для анастомозирования;

- перемещение трансплантата в брюшную полость реципиента;

- наложение сосудистого анастомоза, восстановление

кровоснабжения в трансплантате;

- восстановление проходимости проксимального отдела и формирование стомы в дистальном отделе кишечника;

- ушивание «окон» в брыжейке.

Основные проблемы и перспективы развития трансплантологии:

1. Недостаток донорских органов.

2. Нерешенность юридических вопросов, связанных с определением момента смерти и последующего забора органов.

3. Решение вопросов, связанных с иммунологической толерантностью организма (проблема тканевой несовместимости).

4. Разработка искусственных органов.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

По образному выражению H. Gillies, реконструктивная хирургия – это попытка вернуться к норме (после травм или заболеваний, а также естественных для человечесокй жизни изменений, связанных с родами и кормлением ребенка). Эстетическая хирургия -– это попытка “превысить” норму.

Особенности эстетической хирургии:

1) конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здоровья пациента, а повышение качества его жизни;

2) эстетическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида практически здоровых людей;

3) она не является обязательной;

4) в 95 % случаев пациентами являются женщины.

ПОДТЯЖКА КОЖИ ЛИЦА

В настоящее время выделяют следующие основные типы подтяжки ткани лица и шеи:

- простую (кожную) шейно-лицевую;

- расширенную шейно-лицевую (с ограниченным вмешательством на глубоких структурах);

- комбинированную (с расширенным вмешательством на глубоких структурах);

- подтяжку верхних двух третей лица.

Хирургический доступ.

- Разрез, используемый при подтяжке кожи лица, имеет сложную форму и чаще всего проходит в следующих пяти зонах:

- височный;

- предушной;

- позадиушной;

- поперечный разрез в сосцевидной области;

- нисходящий разрез на скальпе.

ФОРМИРОВАНИЕ КОЖНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА

В ходе этой процедуры кожу отслаивают:

- в пределах волосистой части головы позади ушной раковины и в височной области сразу под уровнем волосяных луковиц;

- на задней поверхности ушной раковины, в сосцевидной области и в зоне грудиноключично-сосцевидной мышцы – непосредственно под кожей;

- над слюнной железой и далее кпереди на щеке и шее – в подкожном жировом слое (при толщине жировой прослойке около 2-3 мм).

ВМЕШАТЕЛЬСТВО НА ПОВЕРХНОСТНОЙ МЫШЕЧНО-ФАСЦИАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ (ПМФС)

- Отсечение ПМФС от козелка и вдоль скуловой кости. Толщина лоскута не более 3-4 мм, чтобы не повредить

r. frontalis, n. facialis;

- отсепаровка фасции от слюнной железы и жевательной мышцы;

- отделение фасции от m. platysma.

НАТЯЖЕНИЕ И ИССЕЧЕНИЕ ЛОСКУТА,

УШИВАНИЕ РАНЫ

- После иссечения избытка кожи лоскута в височной зоне накладывают танталовые швы степлером. Затем иссекают избыток кожи в заушной области. Фиксируют лоскут одним-двумя узловыми швами с прошиванием кожи надкостницы. Все последующие швы накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной раны точно сопоставлялись без малейшего натяжения.

БЛЕФАРОПЛАСТИКА

- С возрастом под действием силы тяжести опускаются брови и окологлазничные ткани, появляются жировые грыжи, опускается ресничный край нижнего века.

РИНОПЛАСТИКА

Что определяет внешний вид носа?

- форма профиля, наличие вдавлений (выпячиваний);

- форма кончика носа во фронтальной проекции (слишком круглый, слишком плоский, крючковидный и пр.);

- ширина носа (слишком широкий за счет костных структур или за счет крыльев).

ХИРУРГИЯ

МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Эстетическая хирургия молочных желез объединяет 4 основных раздела:

1) увеличивающая маммопластика;

2) редукционная маммопластика;

3) операции при опущении молочных желез (мастопексия);

4) вмешательство при деформациях сосково-ареолярного комплекса.

ВИДЫ И ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

ПЛАСТИКА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ (АБДОМИНОПЛАСТИКА)

Основные принципы:

- правильная разметка операционного поля;

- оптимальный доступ;

- рациональная отслойка кожно-жирового лоскута;

- пластика мышечно-апоневротического слоя;

- оптимальное расположение и формирование пупка;

- удаление избытка мягких тканей лоскута и ушивание раны.

ЛИПОСАКЦИЯ

• Липосакция – эффективный метод хирургической коррекции контуров фигуры и занимает в эстетической хирургии особое место по следующим причинам:

- она является наиболее частой операцией, так как нарушения контуров вследствие наличия жировых отложений встречаются у большинства женщин;

- техника операции относительно проста;

- это одна из эффективных операций, которая дает заметный и стойкий результат;

- даже при обработке обширных участков тканей рубцы остаются минимальные рубцы.

• Наиболее широко применяется вакуумная экстирпация жира с помощью канюль, впервые продемонстрированная Y. Illouz в 1979 г.

Имеются следующие варианты:

1. Оригинальная методика по Y. Illouz, при которой ткани в зоне липосакции предварительно насыщают солевым гипотоническим раствором, содержащим гиалуронидазу, в результате чего происходит эмульгация жировых клеток.

2. “Сухая” техника по P. Fournier.

3. Современная техника по G. Hetter включает использование для инфильтрации жировой ткани раствора анестетика с адреналином. В последнее время применяется ультразвуковой метод экстирпации жира.

- Принято различать липосакцию малого объема (с удалением до 1, 5 –2, 5 л жира), большого объема (2, 5-5 л жира) и сверхбольшого объема (более 5 л жира).

- Липосакция малого объема может быть выполнена под местной анестезией и в амбулаторных условиях. Липосакция большого объема требует госпитализации пациента на 1-3 дня.