Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Поражение сосудов мелкого калибра.
|
|
Поражение сосудов крупного калибра.
Гигантоклеточный (височный) артериит - гранулематозное воспаление аорты и ее крупных ветвей с поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии, преимущественно височной артерии. Обычно развивается у больных старше 50 лет и часто сочетается с ревматической полимиалгией.
Артериит Такаясу - гранулематозное воспаление аорты и ее основных ветвей, обычно начинающееся в возрасте до 50 лет.
Поражение сосудов среднего калибра.
Узелковый полиартериит - некротизирующее воспаление средних и мелких артерий без гломерулонефрита или васкулита артериол, капилляров и венул.
Поражение сосудов мелкого калибра.
Гранулематоз Вегенера - гранулематозное воспаление с вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды (капилляры, венулы, артериолы и артерии) с развитием некротизирующего гломерулонефрита.
Синдром Черджа—Стросс - гранулематозное воспаление, вовлекающее дыхательный тракт, связанное с астмой и эозинофилией, и некротизирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды.
Микроскопический полиангиит (полиартериит) - некротизирующий васкулит с небольшим количеством или отсутствием иммунных депозитов, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы), реже артерии малого и среднего калибра. В клинической картине доминируют явления некротизирующего гломерулонефрита и легочные капилляриты.
Пурпура Шенляйна-Геноха - васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы). Типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетается с артралгиями или артритом.
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит - васкулит с криоглобулиниммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы и артериолы) преимущественно кожи и клубочков почек, ассоциированный с наличием криоглобулинов в сыворотке крови.
Кожный лейкоцитокластический васкулит - изолированный кожный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита.
Клиническая картина и диагностика.
Общие подходы.
Провести детальное клиническое обследование для уточнения характера поражения внутренних органов и исключения других заболеваний.
Определить распространенность и степень поражения органов.
Подтвердить диагноз данными инструментальных и лабораторных методов исследования.
Клинические проявления.
Конституциональные симптомы: все формы васкулитов.
Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.
Поражение кожи:
- сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки - узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, гранулематоз Вегенера;
- пальпируемая пурпура - любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу.
Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа-Стросс.
Поражение почек:
- ишемическое поражение - узелковый полиартериит, артериит Такаясу;
- гломерулонефрит - микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа-Стросс, пурпура Шенляйна-Геноха.
Поражение ЛОР-органов: гранулематоз Вегенера, реже микроскопический полиангиит и синдром Черджа-Стросс.
Поражение легких: гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, синдром Черджа-Стросс.
Бронхиальная астма или аллергический ринит: синдром Черджа-Стросс.
Оценка активности васкулита, фазы и течения заболевания.
При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного.
В зависимости от активности выделяют несколько фаз заболевания. Чтобы оптимизировать тактику ведения больных, особенно на этапе индукции ремиссии, введен термин «рефрактерное течение васкулита».
Ремиссия - отсутствие признаков активности (общий счет 0-1 балл) при нормальном содержании СРБ на фоне стабильной поддерживающей терапии.
Ответ на терапию (частичная ремиссия) - уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% первоначальной.
Низкая активность (персистирующая активность) - персистенция общих симптомов воспаления (артралгии, миалгии и др.), которые купируются незначительным повышением дозы глюкокортикоидов (не требуют эскалации терапии).
Неактивная фаза - ремиссия, при которой нет необходимости в поддерживающей терапии.
«Большое» обострение - вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно-сосудистой системы), следовательно, увеличение общей суммы на 6 баллов и более. Необходимо назначение адекватной (эскалационной) терапии циклофосфамидом (как при режиме индукции ремиссии) в сочетании с увеличением дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут. При необходимости проводят пульс-терапию метилпреднизолоном, плазмаферез или введение иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения.
«Малое» обострение - возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0-1 до 5 баллов (увеличение дозы глюкокортикоидов до 30 мг/сут).
Персистенция активности гранулематоза Вегенера (BVAS/WEG - Birmingham vasculitis activity score/WEG) - наличие клинического проявления и отсутствие его усугубления в течение 28 дней с момента предыдущего осмотра больного.
Рефрактерное течение АНЦА-васкулитов:
- увеличение или отсутствие положительной динамики BVAS при остром течении васкулита после 4 нед стандартной терапии, или
- плохой ответ (< 50%) на стандартную терапию BVAS в течение 6 нед лечения, или
- хроническая персистенция активности (один большой признак и три малых BVAS, BVAS/WEG) в течение более чем 12 нед лечения.
Оценка степени повреждения органов или тканей (индекс васкулитного повреждения - vasculitis damage index).
В отличие от активности, которая купируется назначением иммуносупрессивных препаратов, повреждение органов или тканей не поддается обратному развитию. При васкулитах под повреждением понимают наличие у больного необратимых изменений в органах или тканях, развитие которых совпадает с началом воспалительных изменений в сосудистой стенке и обусловлено ими.
Предложенная система оценки представляет собой суммарный счет по системам или органам, отражающий степень нарушения их функций, вызванного воспалительным процессом в сосудах и/или развившегося на фоне лечения. Индекс является кумулятивным. В каждом конкретном случае он может оставаться на прежнем уровне или возрастать, но никогда не уменьшается. Оценка степени повреждения органов или тканей имеет большое значение для определения прогноза заболевания.
Оценка общего состояния у больных васкулитами.
Оценку общего функционального состояния больных васкулитами проводят на основании опросника SF-36.
Рекомендуемое обследование в стационаре.
Клиническое обследование: оценка субъективных симптомов.
Лабораторное обследование:
-Общий анализ крови.
-Содержание креатинина.
-Активность печеночных ферментов.
-Активность КФК - при подозрении на миопатию.
-Общий анализ мочи.
-Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции.
-Серологические тесты на сифилис.
-Серологическое обследование:
- АНФ, РФ - исключение системного ревматического заболевания;
- АНЦА - для подтверждения диагнозов «гранулематоз Вегенера», «микроскопический полиангиит», «синдром Черджа-Стросс»;
- криоглобулинемия - для подтверждения диагноза «криоглобулинемический васкулит»;
- АФЛ - исключение первичного АФС;
- аБМК - исключение синдрома Гудпасчера.
- Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении на узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит соответственно), цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, парвовируса BI9 - при необходимости.
- Биопсия тканей - гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс, криоглобулинемический васкулит, гигантоклеточный артериит — при необходимости.
Клиническое значение лабораторных исследований.
Общий анализ крови: нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Характерный лабораторный признак синдрома Черджа-Стросс - эозинофилия (более 1, 0х109/л у 97% больных), которая может присутствовать на любой стадии заболевания.
Биохимические исследования. Изменение биохимических показателей неспецифично и зависит от преобладающего поражения тех или иных органов и степени нарушения их функций. Отмечена корреляция между концентрацией СРБ и активностью заболевания.
Иммунологическое исследование:
- АНЦА с наиболее высокой частотой обнаруживают при гранулематозе Вегенера, реже при микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа-Стросс.
- Криоглобулины - маркеры криоглобулинемического васкулита.
- Снижение концентрации компонентов комплемента - криоглобулинемический васкулит.
- АФЛ при васкулитах могут встречаться, как правило, в низком, реже в умеренном титре.
- аБМК - для васкулитов не характерно обнаружение данных аутоантител.
Морфологическое исследование — обязательный компонент постановки диагноза (диагностический критерий) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс, гигантоклеточном артериите.
Инструментальное обследование
Ангиография:
- узелковый полиартериит - в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;
- артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет большое значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространения воспалительного процесса.
Ультразвуковая допплерография играет важную роль в подтверждении диагноза, оценке распространения воспалительного процесса и его активности, прогнозировании течения болезни при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, болезни Бехчета; диагностике легочной гипертензии.
Рентгенография легких: диагностика и дифференциальная диагностика патологии легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа-Стросс и других васкулитах.
КТ и МРТ, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография: определение локализации и характера процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Черджа-Стросс, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу, болезни Бехчета и др.
Функциональные легочные тесты: спирометрия, бодиплетизмография, исследование диффузионной способности легких - выявление субклинического поражения легких (все формы васкулитов).
Бронхоскопия: диагностика субглоточного стеноза, диффузных альвеолярных геморрагий, проведение трансбронхиальной биопсии.
Бронхоальвеолярный лаваж: диагностика диффузных альвеолярных геморрагий, синдрома Черджа-Стросс, оппортунистических инфекций.
Классификационные критерии
Классификационные критерии узелкового полиартериита (Ligth- boot R.W.Jr., Michei B.A., Bio D.A. et al., 1990):
-Потеря массы тела с момента начала заболевания, составляющая 4 кг и более, не связанная с особенностями питания и т.д.
-Сетчатое ливедо: пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище.
-Боль или болезненность яичек: ощущение боли или болезненности в яичках, не связанное с инфекцией, травмой и т.д.
-Миалгии, слабость или болезненность в мышцах нижних конечностей: диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или поясничную область), слабость мышц или болезненность в мышцах нижних конечностей.
-Мононеврит или полиневропатия: развитие мононевропатии, множественной мононевропатии или полиневропатии.
-Развитие артериальной гипертензии с уровнем диастолического АД более 90 мм рт.ст.
-Повышение содержания мочевины (> 40 мг%) или креатинина (> 1324, 5 мкмоль/л) в крови, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи.
-Инфицирование вирусом гепатита В: наличие HBsAg (поверхностный антиген вируса гепатита В) или антитела к вирусу гепатита В в сыворотке крови.
-Артериографические изменения: аневризмы или окклюзии висцеральных артерий, выявляемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями.
-Биопсия: гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий.
Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 82, 2% и специфичностью 86, 6%.
Классификационные критерии гранулематоза Вегенера (Levit R.Y., Jauci A.S., Bloch D.D. et al., 1990):
-Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта (рис. 8-1), гнойные или кровянистые выделения из носа.
-Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких.
-Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи.
-Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.
Рис 8-1. Язва в полости рта.
Классификационные критерии синдрома Черджа-Стросс (Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al., 1990):
-Астма: затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе.
-Эозинофилия > 10%.
-Аллергия в анамнезе: сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной.
-Мононевропатия, множественная мононевропатия или полиневропатия по типу «перчаток» или «чулок».
-Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенологическом исследовании (рис. 8-2).
-Синусит: боли в околоносовых пазухах или рентгенологические изменения.
-Биопсия: скопление эозинофилов во внесосудистом пространстве.
Наличие у больного четырех и более любых признаков позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99%.
Рис. 8-2. Мигрирующие легочные инфильтраты.
Классификационные критерии пурпуры Шенляйна-Геноха (Mills J.A., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990):
-Пальпируемая пурпура: слегка возвышающиеся геморрагические кожные изменения, не связанные с тромбоцитопенией (рис. 8-3, 8-4, 8-5).
-Возраст начала болезни до 20 лет.
-Диффузные боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, или ишемия кишечника (возможно кишечное кровотечение).
-Биопсия: гистологические изменения, проявляющиеся гранулоцитарной инфильтрацией стенок артериол и венул.
Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 87, 1 % и специфичностью 87, 7%.
Рис. 8-3. Геморрагические и язвенно-некротические кожные изменения
 |
Рис. 8-4. Развитие хондромаляции Рис. 8-5. Пальпируемая пурпура
на фоне 
геморрагического
васкулита
Классификационные критерии артериита Такаясу (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990):
-Начало заболевания в возрасте менее 40 лет.
-Перемежающаяся хромота конечностей: слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении.
-Ослабление пульса на плечевой артерии: снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях.
-Разница систолического АД > 10 мм рт.ст. при его измерении на правой и левой плечевых артериях.
-Шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой.
-Изменения при ангиографии: сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими подобными состояниями (изменения фокальные, сегментарные).
Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 90, 5% и специфичностью 97, 8%.
Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (Hunder G.G. et al., 1990):
-Развитие симптомов заболевания у лиц старше 50 лет.
-Появление ранее не отмечавшихся головных болей или изменение их характера и(или) локализации.
-Изменения височной артерии (рис. 8-6): чувствительность при пальпации или снижение пульсации височных артерий, не связанное с атеросклерозом шейных артерий.
-Увеличение СОЭ > 50 мм/час.
-Изменения при биопсии артерии: васкулит, с преимущественно мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением, обычно с многоядерными гигантскими клетками.
Наличие трех и более любых критериев позволяет поставить диагноз с чувствительностью 93, 5% и специфичностью 91, 2%.
Рис. 8-6. Изменения височной артерии
Дифференциальная диагностика.
Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая АФС), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов.
Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.
Системные васкулиты необходимо исключать у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).
Показания для консультации ревматолога: наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит.
Показания для консультации других специалистов: ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.
Дерматолог: васкулит с поражением кожи.
Невропатолог: при выявлении неврологических симптомов.
Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом.
Отоларинголог: поражение ЛОР-органов при гранулематозе Вегенера
Нефролог: поражение почек при системных некротизирущих васкулитах.
Пульмонолог: поражение легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Черджа-Стросс.
Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза.
Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу.
Хирург: развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите.
Лечение
Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
Цели терапии:
-достижение и поддержание ремиссии;
-снижение риска обострений;
-предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов;
-снижение риска развития побочных эффектов лекарственной терапии;
-увеличение продолжительности жизни.
Этапы терапии
-Индукция ремиссии (3-6 мес).
-Поддержание ремиссии (2-5 лет).
-Эскалационная терапия.
Индукция ремиссии. Основные задачи этого этапа - достижение ремиссии, снижение риска обострений и предотвращение необратимого поражения жизненно важных органов.
К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах на этом этапе, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм применяют плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального. При непереносимости циклофосфамида и/или метотрексата, а также при рефрактерном течении васкулитов дополнительно к терапии глюкокортикоидами назначают лефлуномид, микофенолата мофетил и/или биологические препараты (инфликсимаб, ритуксимаб и др.). При большинстве заболеваний есть определенные закономерности в назначении и комбинации препаратов. Предпочтение, как правило, отдают комбинированной терапии глюкокортикоидами и цитостатиками.
Медикаментозная терапия.
К основным группам лекарственных средств, используемых при системных васкулитах, относят глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используют экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение иммуноглобулина человека нормального.
Глюкокортикоиды.
Назначение глюкокортикоидов — основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также некоторых форм системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например синдрома Черджа-Стросс и крио-глобулинемического васкулита, также применяют для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.
В связи с высоким риском прогрессирования заболевания монотерапию глюкокортикоидами не используют для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
Быстрый эффект глюкокортикоидов можно рассматривать как диагностический признак гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии.
Тактика назначения глюкокортикоидов.
В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг в сутки, а затем (через 7—10 дней), при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы.
Длительность подавляющей глюкокортикоидной терапии составляет 3—4 недели.
После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 недели до поддерживающей (0, 15—0, 2 мг/кг в сутки), которую принимают от 1 года до 3—5 лет.
Пульс-терапия: назначают больным, рефрактерным к стандартной терапии; применяют для индукции ремиссии васкулита и подавления его обострений (эскалационная терапия).
Циклофосфамид.
Циклофосфамид — препарат выбора при следующих состояниях: системные некротизирующие васкулиты (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит, узелковый полиартериит (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В); тяжелые формы геморрагического васкулита и синдрома Черджа-Стросс с серьезным быстропрогрессирующим поражением сосудов и почек, несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды.
Тактика лечения: 1—2 мг/кг в сутки внутрь в течение 10—14 дней с последующим снижением в зависимости от содержания лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг в сутки внутрь в течение 3 дней, затем 2 мг/кг в сутки в течение 7 дней или в виде пульс-терапии (10— 15 мг/кг в сутки). Общая длительность лечения составляет не менее 12 мес после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2-3 месяцев по 25—50 мг.
Больным с почечной недостаточностью (концентрация сывороточного креатинина > 500 мкмоль/л) необходимо снижение дозы циклофосфамида на 25—50%.
Лечение циклофосфамидом следует проводить не менее 1 года после достижения ремиссии.
Применение циклофосфамида ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.
Азатиоприн.
Используют для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах. Вызывает побочные эффекты реже, чем циклофосфамид.
Оптимальная доза составляет 1-3 мг/кг в сутки, поддерживающая доза — 50 мг/сут.
Метотрексат.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания. При артериите Такаясу применение метотрексата (17, 5 мг/нед) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов позволяет достичь ремиссии у 81% больных и предотвратить прогрессирование болезни у 50%, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию. Низкие дозы метотрексата (7, 5 мг/нед) неэффективны.
Иммуноглобулин человека нормальный (иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения).
Существуют наблюдения, свидетельствующие о положительном клиническом эффекте при назначении данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 мес) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Черджа-Стросс.
Плазмаферез.
Чаще всего используют в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом и тяжелым васкулитом.
В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Черджа-Стросс) назначают комбинированную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками.
МАБТЕРА (ритуксимаб).
При АНЦА-ассоциированных васкулитах выраженный клинический эффект в отношении основных клинических проявлений отмечен более чем у 90% больных.
Клинический эффект на фоне лечения развивается к концу 3-го месяца, что диктует необходимость дальнейшего изучения оптимальных схем комбинированной терапии.
Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов.
Индукционная терапия (4-6 мес):
-циклофосфамид 2 мг/кг в сутки в течение 1 мес (максимально 150 мг/сут);
-снизить дозу на 25 мг, если больному больше 60 лет (количество лейкоцитов должно быть > 4х109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут (максимально 80 мг/сут);
-снижать дозу каждую неделю до 10 мг/сут в течение 6 мес.
Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг в сутки или циклофосфамид 1 мг/кг в сутки в сочетании с преднизолоном 5-10 мг/сут.
Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением содержания креатинина > 500 ммоль/л или с легочными геморрагиями): 7-10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4, 5-5% альбумина человека) или пульс-терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней. Если возраст больных меньше 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2, 5 мг/кг в сутки. При неэффективности терапии ритуксамаб 1000 мг в/в в 1-й и 15-й день.
СЕЛЛСЕПТ (микофенолата мофетил).
В дозе 2 г/сут применяют для поддержания ремиссии у больных с гранулематозом Вегенера.
Циклоспорин.
В начальной дозе 5 мг/кг в день (с последующим снижением до 2 мг/кг в день) при болезни Бехчета, а в дозе 2, 5 мг/кг в сутки более эффективен, чем пульс-терапия циклофосфамидом.
Иногда используют для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из-за потенциальной нефротоксичности препарата.
АРАВА (лефлуномид).
Есть отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут в сочетании с преднизолоном 10 мг/сут для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера.
Есть сообщения об использовании ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм] в дозе 160/800 мг 2 раза в день для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера, в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР-органов) и в раннюю фазу заболевания. В дозе 160/800 мг 3 раза в неделю назначают для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых Pneumocystis jiroveci, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания.
При болезни Бехчета назначение колхицина (0, 5—1, 5 мг/сут) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзии магистральных артерий при артериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей, субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением глюкокортикоидов).
|