При сенсорной акустико-гностической афазии

У большинства больных с акустико-гностической сенсор­ной и акустико-мнестической афазиями, как правило, повы­шена работоспособность и стремление к преодолению рече­вых расстройств. Они могут работать по многу часов в день, иногда вечером и ночью, т. е. нередко находятся в постоян­ном «рабочем» состоянии. У этих больных наблюдается резко выраженное состояние депрессии, в связи с чем лого­пед должен постоянно ободрять их, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача о их состоянии, не разрешать работать по вечерам и ночью, сокращать объем домашних заданий.

В работе по преодолению нарушенных речевых функций у этих больных логопед должен опираться на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую системы, на сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки к компенсации нарушенных акустико-гностических функции, а также на височные отделы правого полушария, дифференцирующие акустические признаки не только тембра, высоты голоса, но и ритмико-мелодической, интонационной стороны речи.

Первоочередной задачей коррекционной работы будет восстановление фонематического слуха и вторично нару­шенных чтения, письма и экспрессивной речи.

Частные задачи для каждого больного составляются ис­ходя из этапа восстановительного обучения и степени тяже­сти речевого расстройства.

Так, и при грубой сенсорной афазии первостепенным является установление контакта логопеда с больным, пре­одоление нарушенного фонематического слуха. При средней степени акустико-гностической афазии — воспитание слу­хового контроля за речью, изжитие вербальных парафазий, преодоление экспрессивного аграмматизма, преодоление дисграфии. Логопед соответственно перечисленным задачам подбирает приемы преодоления нарушенных функций: ра­боту над восстановлением значения слова, нахождение преднамеренных ошибок в речи логопеда, заполнение пропущенных в тексте существительных, местоимений и глаголов из различных синонимических рядов, написание текстов и их редактирование. При легкой, очень близкой к акустико-мнестической, сенсорной афазии используются те же приемы, но в несколько усложненном варианте.

Восстановление фонематического слуха. Восстановление фонематического слуха на раннем и резидуальном этапах проводится по единому плану, с тем только различием, что на раннем этапе нарушение фонематического слуха бывает более выраженным.

Специальная работа по восстановлению фонематическо­го слуха проходит следующие стадии:

Первая стадия — дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом — лопата, ель — велосипед, кот — машина, флаг — ворона, мяч — дерево, волк — -парашютист, лев — самолет, мышь — капуста и т. д.).

Вначале контрастные пары слов логопед дает отдельно (например, кот — виноград), к каждой паре слов подби­рает соответствующие картинки и пишет четким почерком на отдельных полосках бумаги соответствующие слова. Затем больному дают прослушать эти слова, соотнести звуковой образ слова с рисунком и подписью под ним, вы­брать то одну, то другую картинку по заданию, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям. На первых этапах занятий при грубой выраженности нарушения фоне­матического слуха число прорабатываемых слов не должно превышать четырех. Затем от занятия к занятию логопед доводит число дифференцируемых на слух контрастных слов до 10—12, выкладывает перед больным уже не 4, а 6 или 8 картинок с подписями и предлагает больному сначала разложить подписи, а затем найти картинки по заданию: Покажите стол, Покажите велосипед, Покажите, где рак и т. д.

Параллельно с этой работой можно вести работу по закреплению восприятия звучания отдельных слов в про­чее списывания, проговаривания во время списывания и воспитания слухового контроля за проговариванием. Для этого берутся короткие слова, состоящие из одного-двух слогов, не превышающие звуковой объем в 3—5 фонем.

Воспитание акустического внимания начинается с оживления оптического внимания. Этому содействует и опора на проговаривание, т. е. на кинестетический контроль при чтении коротких слов. В некоторых случаях приходится вызывать больному артикуляционные уклады фонем, восстанавливая соотнесение акустического его образа с артикуляторным, кинестетическим.

На второй стадии проводится дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба — ноги, забор — трактор, арбуз — топор, весло — кошка, шапка — марка, мост — лист, флаг — стол, чашка — ложка и т. д. Работа на этой и на всех следующих стадиях восстановления фоне­матического слуха ведется также с опорой на предметные картинки, подписи к ним, списывание, чтение вслух, воспи­тание акустического контроля за речью.

На третьей стадии ведется работа по дифференциации слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звуча­нию начальными звуками: рак — мак, рука — мука, дуб — зуб, дом — сом, кот — рот, пень — тень, рука — щука; с общим первым звуком и различными конечными звуками: клюв — ключ, нож — нос, ночь — ноль, лев — лес, ром — рот, лом — лоб, марс — морж и т. д. Больному пред­лагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, с опорой на предметные картинки и подписи к ним. В этом случае больной отбирает в одну группу слова, начи­нающиеся на определенную букву (к или р).

На следующей, четвертой стадии работа ведется уже по дифференциации фонем, близких по своему звучанию, т. е. слов с оппозиционными звуками: дом — том, дочка — точка, день — тень, дачка — тачка, бочка — почка, бал­ка — палка, бабочка — папочка, глаз — класс, гардина — картина, гол — кол, угол — уголь, лук — люк, башня — пашня, бот — пот, забор — запор, уточка — удочка, кадуш­ка — катушка, плоды — плоты, тропинка — дробинка, забор — собор, козы — косы.

При акустико-гностической афазии отмечаются трудно­сти дифференциации фонем не только по признаку звонко­сти — глухости, но и по другим признакам. Больные смеши­вают свистящие и шипящие, твердые и мягкие, а также акустически близкие гласные. Логопед должен предусмот­реть задания на дифференциацию слов с фонемами, близ­кими по акустическим признакам: дом — дым, бок — бак, пить — петь, путь — пять, полка — палка, лук — лак, стол — стул, сор — сыр и т. д.

Для закрепления однозначного восприятия фонем ис­пользуются различные задания по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, пропущенных во фразе слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не с помощью рисунка, а посредством фразеологического контекста. Например: вставить в текст слова туш, душ, дело, тело, будь, путь, влага, фляга, дочка, точка, Дон, тон, калина, Галина и т. д.

И наконец, закрепление акустических дифференциаль­ных признаков фонем происходит в виде подбора серий слов на заданную букву: больной сначала выбирает слова из текстов, в том числе из газетных, а затем подбирает слова на заданную букву по памяти.

Восстановление фонематического слуха длится от двух месяцев до одного-полутора лет, так как многие больные понимают значение слова только с помощью контекста и испытывают значительные трудности в дифференциации близких фонем при самостоятельном письменном изложе­нии мысли.

При акустико-гностической афазии, именуемой в клинике «транскортикальной» сенсорной афазией, больные относи­тельно хорошо повторяют слова, не понимая их смысла. Чтобы преодолеть это расстройство, требуется специальная работа над акустическим анализом слоговой структуры слова. Особое внимание уделяется на первых этапах работы выбору дидактического-лексического материала. Так как больные игнорируют заударные слоги слова, работу необ­ходимо начинать со слов, состоящих из одного слога, затем из двух слогов с ударным вторым слогом типа пакет, медаль, стакан, носки, пальто, такси и т. п., обязательно с опорой на картинки и подписи к ним. Позже можно брать слова из трех открытых слогов: молоко, хорошо, тишина и т. д. — с опорой на чтение подписей. Постепенно больной приучается воспринимать слово не глобально, а чувствовать границы слогов, входящих в слово, и показывать воспринятый на слух слог, учиться выделять ударный слог. После осо­знания слоговой структуры слов с ударением на конечном слоге можно перейти к освоению двухсложных слов с одинаковым по звуковому составу вторым слогом, например кошка, чашка, ложка, вилка и т. д. Логопед обращает внимание больного на общность второго заударного слога в этих словах, и он начинает воспринимать их как весьма частотные. Так же восстанавливается восприятие слов типа башня, пашня, вишня, машина, малина, ворона и других рифмуемых слов. Затем картинки с различно рифмуемыми словами объединяются в одну группу, и больные, уже знакомые с отработанной группой слов, учатся выделять и дифференцировать заударные слоги слова. Прорабатываемые слова больные начинают употреблять в косвенных падежах при заполнении пропущенных в фразе слов, а затем им можно предложить для прослушивания эти слова в новых вариантах с изменениями гласных: малина — мали­ны — малину и т. д. Так воспитывается восприятие у боль­ного безударных слогов слова.

Кроме восстановления фонематического слуха, с боль-­
ными постоянно ведется работа по восстановлению смысло-­
вой отнесенности слова в различных фразеологических
контекстах. Например, логопед предлагает выбрать все
острые предметы, изображенные на картинках, все дере-­
вянные, металлические или стеклянные предметы, то, что
относится к посуде, к орудиям труда, к мебели, к обуви
и т. д.

Такая работа, направленная на оживление различных смысловых связей слова, облегчает больному выбор слов в процессе общения, снижает количество вербальных пара­фазии.

Наибольшие трудности преодоления нарушений речи наблюдаются при сочетании акустической агнозии и акустико-гностической афазии, возникающих при двустороннем поражении височных зон. Восстановление речи при этом варианте афазии опирается на сохранное чтение про себя, чтение с губ и остаточные возможности слухового восприя­тия, которые позволяют соотнести прочитанную букву, зрительно воспринятую артикуляторную позицию звука, способность его имитированного повторения с воспринятым на слух звуковым сигналом. Преодоление дефектов «внут­реннего» чтения происходит путем многократного списыва­ния слов, в процессе которого осваивается звуковой состав слова на уровне внутреннего проговаривания при макси­мальном включении оптического контроля.

В некоторых случаях грубая акустико-гностическая афа­зия в сочетании с акустической агнозией протекает при относительной сохранности устной и письменной речи, при как бы отключенном акустическом контроле. В этих случа­ях приходится прибегать к восстановлению акустического внимания, причем могут выявиться возможности узнавания больным мелодий песен, угадывания абриса слов во время восприятия текста напеваемых логопедом песен, что позво­ляет затем перейти к восприятию этих слов вне пения. Одной из особенностей восстановления понимания речи при этом крайне тяжелом речевом расстройстве является тщатель­ное соблюдение на каждом занятии очередности сменяемых заданий, закрепляющих уже достигнутые успехи, и письмен­ное обозначение логопедом каждого нового варианта упражнений, что облегчает контакт между учителем и учеником. Например, логопед пишет: диктант цифр, диктант слов к картинкам, заполнение пропущенных в предложении глаголов и т. п. Несоблюдение этого правила приводит к тому, что больной перестает понимать логопеда и логопеду приходится для восстановления плана занятия возвращать­ся к предыдущим упражнениям.

Итак, способность восприятия различий между звуками речи восстанавливается с опорой на значение слова, звуко-буквенное соотношение, а также на артикуляторную сторону слова. Так восстанавливается основная для звуков речи черта — их смыслоразличительность. Обходным путем больной научается схватывать звуковые, фонематические признаки. У него восстанавливается акустическое постоян­ство в восприятии речи, слова обретают устойчивый смысл.

Восстановление лексического состава речи и преодоле­ние экспрессивного аграмматизма. Трудности нахождения отдельных существительных и глаголов преодолеваются путем оживления разнообразных смысловых связей, описа­ния различных признаков действия или предмета, его функ­ций, сравнения этого слова с другими, семантически отно­сительно близкими словами. Например, больной может употребить вместо слова нож — «топор», «пила» или «ножницы», имея в виду предметы, также делящие целое на части. Логопед уточняет все признаки этих предметов, их различную орудийную направленность, форму, характер движения и т. д. В другом случае больной может заменить слово нож словами «вилка», «ложка», «резалка», соединив глагол с суффиксом существительного женского рода. Соответственно логопед подскажет больному, что нож — режущий предмет, является чаще всего составной частью сервировки стола, работы на кухне, покажет его отличитель­ную функциональную роль при пользовании различными столовыми приборами: ножом нельзя есть суп, кашу, рыбу, опираясь при этом на зрительное восприятие различных признаков предмета, его описание, изображение. В связи со склонностью больных с сенсорной афазией к смешению флексий по родовому признаку логопед остановится на вос­приятии на слух окончаний существительных мужского рода.

Преодоление вербальных парафазии осуществляется путем обсуждения с больным различных признаков предме­тов по их смежности и контрастности, по функции, орудий­ной принадлежности, по категориальному признаку. Лого­пед предлагает заполнить пропущенные в предложении глаголы и существительные, подобрать существительные и наречия к глаголу, прилагательные и глаголы к существи­тельному и т. п.

У больных с сенсорной, акустико-гностической афазией отмечаются трудности не только в употреблении существи­тельных, но и в употреблении глаголов. В связи с этим лого­пед предлагает различную работу по восстановлению зна­чений глаголов, например; ходит, бежит, спешит, летит, пры­гает, лезет, карабкается; ест, кормит, пьет; сидит, лежит, спит, отдыхает, дремлет; обсуждает с больным различные варианты отдыха в мирное и военное время, в турпоходе, дома и т. д.; фиксирует внимание больного на основном значении слова, подводит его к более уверенному выбору слов, необходимых для развертывания высказывания.

Далеко не всегда следует поправлять больного во время его высказывания, это может его травмировать, вызвать раздражение, нарушить контакт. Логопед записывает все ошибки больного в своем дневнике и на основе их анализа подбирает несколько упражнений для преодоления трудно­стей выбора нужных слов.

При восстановлении экспрессивной речи при сенсорной афазии большое внимание уделяется преодолению многоре­чивости больных и их аграмматизма, а именно неполноте высказывания и нарушению согласования слов в предложе­нии. Логопед объясняет погрешности в речи больного, обращает его внимание, что по картинке надо построить только одно и при этом краткое предложение. Дает ему схему предложения, образцы прямых и инвертированных предло­жений, состоящих из 3—5 слов, записывает высказыва­ния больного, показывает ему их незавершенность, акцен­тируя внимание на изменение в употреблении местоимений и, наоборот, на малое употребление существительных.

В некоторых случаях больные просят прослушать свою речь, записанную на магнитофонную ленту. Обычно такое прослушивание приводит к глубоким переживаниям, по­этому его можно разрешить лишь больным, не осознавшим дефекты своей речи.

Одним из основных приемов восстановления экспрессив­ной речи при сенсорной афазии (как и с другими формами афазии) является использование письменной речи. Больно­му, у которого несколько восстановился фонематический слух, логопед предлагает первоначально писать фразы и тексты по простым сюжетным картинкам, а позже по от­крыткам, которые он дает ему как домашнее задание. Пись­менная работа с сюжетными картинками позволяет больному не спеша подыскать нужное слово, отшлифовать выска­зывание. Преодоление ошибок согласования глаголов, существительных и местоимений в роде и числе осуществля­ется путем заполнения пропущенных в тексте флексий.

Большое значение при сенсорной афазии имеет работа по выработке контроля за правильностью чужой и собст­венной речи. С этой целью логопед предлагает (устно и письменно) различные несложные синтаксические конструк­ции, правильные и специально искаженные. Искажения -могут быть смысловыми, приводящими к смысловому и звуковому парадоксу, например: «это было снежным ле­том» и т. д.

Восстановление чтения, письма и письменной речи осу­ществляется параллельно с преодолением нарушения фонематического слуха. Восстановлению письма, звукового анализа и синтеза слов, письменного высказывания пред­шествует восстановление чтения, опирающегося на навыки глобального оптического чтения и сохранные кинестезии, принимающие участие в аналитическом чтении. Попытки произнесения читаемого слова, зрительное восприятие его слоговой структуры, осознание дефектности списывания и письменного называния предмета, осознание, что от смеше­ния звуков изменяется смысл слова, создают базу для вос­становления аналитического чтения, а затем и письма. Начинается восстановление чтения и письма со списывания односложных и двусложных слов, различных по звуковому составу, с заполнения в них пропущенных оппозиционных букв, с постепенного освоения структуры слов, состоящих из 2—3 слогов, с разной степенью сложности звукового состава слога и слова.

Приведем несколько примеров работы при различных вариантах акустико-гностической афазии.

Первый вариант. Больной Ш., 21 год, студент, поступил в НИИ неврологии АМН СССР с диагнозом: остаточные явления после перенесенной травмы мозга, сенсорная афазия. Больной переведен из института им. Склифосовского через три недели после травмы. Заключе­ние психолога: больной возбужден, пытается убежать из клиники, не осознает своего заболевания, труден в контакте с медицинским персона­лом, агрессивен. Понимание речи грубо нарушено. Игнорирует речь окружающих. Не выполняет никаких инструкций, не может показать по заданию предметные картинки. Многоречив. Отказывается от письма, необходимо его обследовать в процессе логопедических занятий.

Задачей первых логопедических занятий было установление нерече­вого контакта. Логопед показывал больному дидактические пособия, книги, которые находились у него в кабинете, и в это же время проводил занятия с другими больными. В результате больной, рассматривая посо­бия, оказался пассивным свидетелем занятий. Он убедился, что все больные свободно входят и выходят из кабинета с книгами и тетрадями, сам сел за стол логопеда и начал что-то объяснять. Логопед написал ему крупным шрифтом: «Я логопед. Иногда у взрослых портится речь. У вас расстрое­ны речь, письмо, счет. Надо это проверить», предложил картинки и каран­даш и попросил сделать к ним подпись. Больной не понял задания и начал срисовывать домик. Логопед написал под рисунком букву д и жестами предложил продолжить писать слово. Больной приписал несколько неадек­ватных букв. Логопед рядом написал слово дом, после чего больной про­изнес «Да, да» и быстро зачеркнул написанные им буквы. Предложенные логопедом арифметические примеры вызвали у больного трудности, кото­рые он пытался исправить сам. Таким образом, уже первое занятие с лого­педом подвело его к частичному осознанию своего дефекта и позволило начать систематические логопедические занятия.

Через неделю было составлено полное нейропсихологическое обсле­дование речевого статуса больного: больной контактен, доброжелателен, аккуратно выполняет режим дня. Пытается вслушиваться в речь окру­жающих. При просьбе показать предметные картинки или выполнить какое-либо задание просит повторить речевую инструкцию. Показ карти­нок, предметов резко затруднен. Выполнение устных инструкций недоступ­но. Однако больной иногда правильно подкладывает подписи к картинкам. Устная речь обильная, интонационно богато окрашенная, непонятная для окружающих, по типу словесной окрошки. Запись слов под диктовку невозможна. При записи названий предметных картинок относительно правильно записывает первые буквы некоторых слов. Чтение вслух недо­ступно. Элементарный счет сохранен, но несколько замедлен. Конструктив­ный праксис сохранен.

В течение двух с половиной лет велись систематические логопедиче­ские занятия по преодолению нарушений.понимания, письма и чтения. Больной был активен, постоянно перевыполнял норму домашних заданий. Через два года после травмы он начал посещать пройденные ранее лекции и практические занятия, восстановил навыки освоения нового материала и вернулся к учебе в институте.

Второй вариант. Больной К.., 61 год, по профессии инженер-экономист, поступил в институт неврологии с жалобами на затруднение речи, слабость в правых конечностях, головокружения при наклонах голо­вы. До развития основного заболевания всегда считал себя здоровым человеком. В течение двух лет возникали преходящие кратковременные явления слабости в правых конечностях, нарушении речи. Во время отды­ха в санатории внезапно расстроилась речь (со слов жены, стал произно­сить большое количество непонятных слов, перестал понимать обращенную к нему речь). В последующие два дня развилась правосторонняя гемиплегия. Через 3 недели появились первые движения в конечностях. Речевые расстройства оставались прежними. Больной амбидекстр.

Д и а г н о з: общий и церебральный атеросклероз; окклюзирующий процесс левой сонной артерии; остаточные явления нарушения мозгового кровообращения в бассейне корково-подкорковых ветвей левой средней мозговой артерии; сенсорная афазия; негрубый правосторонний гемипарез; атеросклероз аорты.

П с и х о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е. Как известно из анамнеза, характер речевого расстройства больного К. существенно не изменился за 3 года, прошедшие после инсульта. В момент поступления в институт у больного обнаружилась грубая сенсорная афазия со значительной уверенностью чтения.

Больной контактен. В окружающем ориентирован. Поведение адекватное. Тяжело переживает свое речевое расстройство, охотно занимается с логопедом.

Понимание речи на слух недоступно. При слуховом восприятии отмечается растерянность, даже если удается повторить слова правильно. Восприятие на слух как близких, так и далеких по звучанию звуков и слов грубо расстроено. Изредка больной схватывает и повторяет отдельные гласные звуки.

Собственная речь грубо парафазитична и аграмматична. Наблюдаются все виды парафазий. Лишь изредка в спонтанной речи, сопровождающей действие, больной произносит правильные, без парафазий, слова и фразы. При назывании парафазии встречаются чаще.

Письмо под диктовку невозможно, однако иногда может написать название показываемого его предмета. Таким образом, письменное называние все же более доступно, чем устное.

Единственным путем компенсации является чтение. При чтении слов больной моментально схватывает смысл, однако удерживает его недолго. При чтении фраз и текста не всегда понимает смысл. Пониманию содействуют жесты.

Больной правильно понимает позы руки, правильно срисовывает геометрические фигуры. Имеются элементы конструктивной апраксии. Письменный счет без нарушений. Оптическая агнозия отсутствует.

З а к л ю ч е н и е. Грубая акустико-гностическая (сенсорная) афазия с относительно сохранными чтением и повторением слов без понимания их значения. Аграфия.

Приведем примеры из протоколов исследования речи больного К.: Как ваша фамилия? «Я бугкалтер, бугартер я, вот и все». Кто вы по специальности? «Китсжанский, Княжанский мое». Какое сегодня число? «Что? Что там? Не понимаю». Есть у вас дети? «Не знаю, кнуто всё». Есть у вас сын? «Сын, сын… есть мой». Поднимите руку. «Что вы хотите… рубку».

В то же время большую часть заданий больной выполняет правильно после прочитывания текста. Если закрыть текст сразу после прочтения, то через паузу в 30—50 секунд больной не в состоянии выполнить задание, требуется повторное прочитывание. При чтении наблюдаются не­правильные ударения. Резко затруднена повторная речь; например: стол — «чбуто», нож — «лето», дверь — «даревь».

Правильно произнесенные во время чтения слова через несколько секунд больной теряет. Например, читает слово окно и тут же: «окто... огло... овдо... огмо... гмон».

Из этих примеров видна предельная степень сенсорных расстройств, полный распад фонематической дифференцировки.

Во время исследования выявилось, что, несмотря на общую затруд­ненность улавливания смысла слов на слух, все же больному можно со­здать определенные условия, при которых этот процесс облегчается. Большое значение для слухового восприятия слова имеют длина, коли­чество слогов и место расположения ударного слога, иначе говоря, его общий звуковой рисунок. Так, если несколько раз предъявлять слова дом и телефон, то через 5—6 предъявлений вырабатывается дифференцировка на основе улавливания длины слова и положения ударного слога. При этом легко происходит смешение со словами, в которых эти нефонемати­ческие признаки идентичны (например, со словами кот и магнитофон).

Больной чаще схватывает не слово в целом, а только отдельный его элемент. Например, логопед несколько раз проговаривает слово теле­визор (перед ним лежат соответствующие картинки). Он не узнает слово на слух. Затем, прочтя слово телевизор, восклицает: «Нет, нет, вы его не говорили, вы говорили слово «тел». В слухоречевой памяти остается лишь первый слог произнесенного слова.

Логопед просит его сказать слово тыква. «Сейчас скажу... еще... еще». Тыква. Больной показывает на тарелку. «Нет... нет... еще». Тыква. «Это?..» Очень неуверенно: «Да. Ну, это же!.. Вы все тык, тык — боль­ше ничего не могу (не слышу). Надо «тыква» сказать». Первый удар­ный слог в слове тыква схватывается больным, и он уверен, что логопед произнес только часть слова. Больной «учит» логопеда произносить слово тыква с ударением на последнем слоге. В речи отмечается тенденция сдвига ударения на последний слог: «подушка», «прогулка».

Занятия проводились по вышеописанной методике, в результате че­рез 2 месяца после инсульта больной стал лучше, воспринимать на слух отдельные слова, записывать их под диктовку с типичными для больных с сенсорной афазией литеральными парафазиями.

Приведем пример тяжелой акустико-гностической афа­зии с речевой «окрошкой» в сочетании с акустической аг­нозией, возникшей в результате поражения как левого, так и правого полушария.

Больная Р., 60 лет, доктор технических наук, перенесла преходя­щее нарушение мозгового кровообращения в правом полушарии с явле­ниями легкого левостороннего гемипареза и некоторыми трудностями в письме. Через 5 лет развилось повторное нарушение мозгового крово­обращения и на фоне хорошего самочувствия больная внезапно перестала отвечать на вопросы, стала беспокойной, стремилась уйти из дому. Была госпитализирована в больницу АН СССР, где через несколько дней у нее развилось состояние психомоторного возбуждения, в связи с чем она была переведена в психиатрическую больницу.

Больная была возбуждена, не понимала причины ее помещения в больницу, не выполняла словесных инструкций, не отзывалась на оклик, на обращенную к ней речь. Однако реагировала на телефонные звонки, легкий стук в дверь. Это указывало на сохранность у нее физического слуха. Собственная речь ограничивалась стереотипным произнесением различных слогов. Логопеду удалось обнаружить некоторую сохранность чтения и письма. Это позволило предположить наличие у больной Р. редко встречающейся в клинике так называемой субкортикальной сен­сорной афазии, возникающей при двустороннем поражении височных долей и сопровождающейся при этом акустической агнозией. По несколь­ку раз в день больная, сознающая, что она в психиатрической клинике, и не понимающая, что окружающие не могут понять ее обильную мно­гочасовую, громкую, но чрезвычайно парафазичную речь, подходила к двери и громко стучала в нее кулаками, интонацией, мимикой и жестами просила отпустить ее домой. В связи с тем, что больная была по суще­ству неуправляема, ей давались медицинские препараты, снижающие возбудимость, и велись поиски логопеда. Надо сказать, что у больной до болезни был сложный, тяжелый характер, который усугубился в ре­зультате болезни. На следующий день после стационирования ее в пси­хиатрическую больницу врачи-психиатры поняли, что перед ними больная не их профиля, но выписать ее домой или в обычный стационар было нельзя из-за грубейшей нетипичной сенсорной афазии, препятствующей какому-либо речевому контакту.

Логопедическая работа началась через два месяца после инсуль­та с установления контакта еще в стационаре психиатрической больницы.

Речь Р. заметно отличалась с самого начала от речи больных с Другими формами афазии. Неречевой период работы с ней длился около месяца. Это было связано не только с тем, что больная постоянно нахо­дилась в состоянии психомоторного возбуждения (была неусидчива, отклоняла все попытки логопеда привлечь ее внимание к чтению или списыванию подписей к картинкам, решению арифметических примеров, отбрасывала тетрадь и карандаши и требовала выпустить ее из больни­цы), но и с тем, что она недооценивала своего состояния. Ряд ее поступков свидетельствовал о том, что она считала себя здоровой, Так, после выписки из больницы больная вопреки советам врачей самостоя­тельно уехала на работу и пыталась там конспектировать статьи из журналов.

На третьем занятии, несмотря на негативизм больной, логопеду удалось подвести ее к выполнению нескольких простых арифметических примеров, при решении которых она сделала много, ошибок, не замечая их. Обратить внимание больной на их наличие логопеду удалось лишь через 2 месяца, подчеркнув ошибки красным карандашом (что никогда не делается в работе с другими больными). Взволнованно и раздражен­но больная начала исправлять ошибочные действия. Так она впервые осознала наличие погрешностей в своей деятельности. Во время решения арифметических примеров иногда стал прерываться ее бесконечный «речевой поток».

Следует отметить, что с первых дней заболевания у нее выработа­лись стойкие поведенческие стереотипы, малейшее изменение которых в течение полутора лет вызывало протест и недовольство. В связи с этим переход к каждому новому виду занятий тесно связывался с предшеству­ющей деятельностью, иначе больная или не понимала, что от нее тре­бовали, или негативно реагировала на задание. Лишь через год появилась возможность переключения ее с одного вида упражнений на другой в течение одного занятия. Однако режим дня и вся ее повседневная жизнь оставались неизменными. Это объяснялось, по-видимому, тем, что боль­ная, внезапно лишившаяся речевого контакта с окружающими, лишь при строжайшем соблюдении установившегося порядка жизни и занятий мог­ла организовать свою деятельность.

Привлечение внимания больной к раскладыванию перед ней карти­нок привело к тому, что на одном из занятий она раздраженно, не глядя на имевшиеся под изображениями названия, попыталась самосто­ятельно написать их. Написанные слова содержали ошибки. Не сразу, а лишь через несколько занятий логопеду с помощью красного карандаша удалось привлечь ее внимание к одной из ошибок. Это раздражало больную, но способствовало осознанию своего состояния. Больная была удручена, но стала более усидчивой. В «речи» появились интонации не­доумения и вопроса.

В целях проверки степени сохранности чтения и установления кон­такта логопед принес ей журналы по специальности. Больная жадно начала листать их и неожиданно четко произносить фамилии авторов и названия статей. К следующему занятию она сделала конспект одной статьи, по которому можно было судить о частичной сохранности чтения и письма.

Логопед воспользовалась этим, чтобы объяснить больной особенно­сти нарушения ее речи и цель логопедических занятий, ограничиваясь краткими фразами: «Вы больны», «У вас расстроена речь», «Надо зани­маться». Но больная не понимала кратких записей, не выполняла пись­менных инструкций, воспринимая местоимения в побудительных инструк­циях, в обращении к себе зеркально, не относя к себе, а относя их к собеседнику. Так, читая вопрос: «Как вы себя чувствуете?», больная спра­шивала логопеда: «Что болит?» — и трогала ее пульс, пыталась заглянуть логопеду в рот и т. п. Надо сказать, что больная очень нежно относилась к логопеду, понимая, что та является ее связующей ниточкой с выходом из больницы, наблюдая уважительное отношение к ней врачей и родст­венников. Она с радостью встречала логопеда, усаживала за стол и по­казывала всем своим видом покорность логопеду, т. е. начинала списывать подписи к картинкам или решать примеры (только на сложение, так как не терпела никаких перемен в деятельности). Выяснилось, что она лучше понимает подробные письменные объяснения, в которых не было место­имений.

После психомоторного возбуждения, возникшего из-за того, что больная не поняла, зачем перед ней раскладывают картинки с подписями к ним, логопед показала ей предисловие к «Пособию по восстановле­нию речи у больных с афазией» (1962 г.), схематично нарисовала рече­вые зоны мозга, ушную раковину, письменно объяснила причины воз­никновения болезни. Внимательно ознакомившись с книгой, рисунками и объяснениями логопеда, больная внятно произнесла: «А что же нужно делать? Я же не знаю, что это такое. Что такое логопед? Значит, у меня больных афазией? Какие страшные болезни!» Прочитав ответ логопеда на все эти вопросы, Р. стала более усидчивой, спокойной.

Через 2 месяца после начала занятий больную удалось переклю­чить от многократного списывания усвоенных слов к заполнению пропу­щенных букв в этих словах и к письменному называнию предметных картинок.

Каждое правильно выполненное задание поощрялось. Вскоре боль­ная сама стала предлагать логопеду свою письменную работу для про­верки, что свидетельствовало о понимании ею возможности наличия ошибок

Вначале каждое письменное обозначение предметной картинки тре­бовало долгих поисков написания слова, соответственно тому, как у больных с сенсорной афазией происходит поиск подходящего звучания слова при многократном его произношении. Для написания нужного сло­ва больная исписывала целые страницы. Это привело к улучшению звуко-буквенного анализа собственной речи больной. При написании новых слов длительное время наблюдались перестановки и замены букв при сохранности слоговой структуры.

Через 3 месяца стало возможным устное называние предметных картинок, чтение и письмо больная использовала для контроля.

Казалось бы, вместе с восстановлением функции называния можно было начать работу по формированию дифференцированного восприятия на слух слов с опорой на картинки и подписи к ним. Однако больная по-прежнему не понимала письменных инструкций типа: Дайте чашку, Дайте яблоко и т. д., так как воспринимала их зеркально и не желала ничего ни у кого просить. Не реагировала на речь окружающих, а рас­калывание перед ней предметных картинок с подписями воспринимала как предложение произнести или записать их название.

Переключить Р. на другие виды письменной работы удалось лишь через 4—5 месяцев, когда у нее стала восстанавливаться звуковая структура многих слов и улучшился звуковой анализ. Как это произошло?

От письменного обозначения картинок логопед перешла к запол­нению пропущенных в словах букв, затем к заполнению пропущенных во фразе слов. Это помогло отвлечь внимание больной от письменного назы­вания всех предметов. Появилась возможность перейти к работе над буквой. Наиболее употребительные слова логопед предлагала выбирать из орфографического словаря. Прежде чем больная приступила к этой работе, логопед подробно объяснила задание, отметила точкой несколько наиболее употребительных слов на определенную букву, подписала заго­ловок «Самые употребительные слова». Так логопеду удалось приковать внимание больной к букве, а затем к восприятию отдельных звуков на слух.

На втором этапе логопед поставила задачу расширить контакт с больной посредством развития письменного высказывания по картинке и попытаться начать восстановление слухового восприятия.

Работу по восстановлению речи на слух оказалось возможным на­чать только со звука. Перед больной раскладывались буквы, предназна­ченные для диктанта. Вначале на первых занятиях она многократно списывала их и правильно прочитывала, не дожидаясь диктанта. Затем на одном из занятий логопед перевернула изображение этих букв лицом к столу. Это вызвало негодование больной. Помогло объяснение лого­педа, что они будут писать диктант.

Как уже отмечалось, перед усвоением нового вида работы больная обязательно повторяла все знакомые ей стадии. Так, перед тем, как писать диктант, она непременно, помимо воли логопеда, списывала и про­говаривала по составленной ею программе слова и числа, которые ей предстояло писать на слух. Позже логопеду удалось внести запись слов, незнакомых больной (логопед давала заголовок «Диктант новых слов»), а также диктант знакомых фраз, пословный диктант незнакомых фраз с сообщением темы («Утро», «Дети» и т. д.). Во время диктанта больная напряженно следила за губами логопеда, прибегая к спонтанно возникшей у нее возможности чтения с губ, причем она бурно протестовала, когда логопед прикрывала губы листом бумаги. Однако это чтение с губ было приблизительным. Узнавать на слух она могла лишь те слова, которые ею много раз были написаны и прочитаны, и слова к картинкам, которые были разложены перед ней.

Параллельно с развитием слухового восприятия были сделаны по­пытки организовать речь больной с помощью составления фраз к сю­жетным картинкам, чтобы научить ее письменно выражать свои мысли. Этот вид занятий также прошел стадию многократного списывания фраз. Затем диктовались фразы побудительного характера из разговорника для иностранцев. Эта работа подготавливала почву для восприятия на слух побудительной речи и подводила больную к ведению письменной беседы. Во время работы по разговорнику больная игнорировала знаки препинания и фразы звучали без интонации побуждения, продолжала
выявляться нарушенная функция правого полушария в восприятии мело­
дики речи.

Использование фраз разговорника привело к тому, что в ряде слу­чаев больной стало доступно выполнение простейших письменных инструкций, связанных с ситуацией.

Собственная речь ее по-прежнему оставалась непонятной, моно­тонной, парафазической, с обильными персеверациями, чаще всего слога «си-си-си». Однако характер персевераций постепенно стал проясняться. Иногда можно было услышать часть слова с многократным повторением какого-либо слога: «корова-вава», «здась... сь... сь...», «яблоко-коко», «молоко-коко» и т. д.

Весьма своеобразным было овладение самостоятельной письмен­ной фразой к новым картинкам. Очевидно, под влиянием длительных занятий со словарем, больная первоначально писала к сюжетным кар­тинкам лишь названия действий, т. е. инфинитив глагола. После того как логопед объяснила ей схему предложения: подлежащее+сказуемое+дополнение, Р. стала составлять фразы из существительных в имени­тельном падеже и инфинитива глаголов, которые тщательно сверялись по орфографическому словарю, например: «Бабушка девочка ругать мусор», «Снеговик дети двора играть» и т. д., т. е. у больной появился «телеграфный стиль» письменной речи. Преодолеть его удалось лишь через 3 месяца занятий путем многократного объяснения ей схем пред­ложения и предлогов, анализа ее ошибок. По мере изживания аграмматизма особые трудности возникли не только в употреблении флексий существительных, но и в расстановке предлогов. Больная иногда ста­вила предлоги перед глаголами или после существительного, к которому он относится, например: «Букет сирени на стоит в вазе», «Клетка висит у обезьяне», «Клетка в тигре стоит», «Печки около дрова», «Маленькую собачку к на службу у клоуна», «Барабанщик стоит играю на бараба­не» и т. д. Все грубые ошибки логопед письменно объясняла больной. Постепенно их количество сократилось.

Кроме явлений аграмматизма наблюдались определенные труд-ости при написании многосложных слов: буквы заменялись и пропус­кались или трудная для звукового анализа часть слова заменялась сте­реотипным повторением какой-либо буквы или просто волнистой чертой, сохранением верного написания начала и конца слова, например: погтгте» (погодите), «погггета» (пожалуйста) и т. д.

Через год после начала занятий, когда больная стала лучше пони­мать письменные инструкции, для облегчения общения с ней был использован новый вид работы: письменная вопросо-ответная беседа. Больная письменно отвечала на вопросы. Затем стала улавливать вопросительную интонацию на основе восприятия знака и вопросительного слова.

Для того чтобы преодолеть у больной краткость и односложность письменных высказываний, логопеду часто приходилось показывать ей образец развернутого ответа. Вопросо-ответная система занятий спо­собствовала повышению речевой активности. Догадываясь, что ее плохо понимают, она начала письменно обращаться к окружающим. Так, через полгода после начала занятий логопед получила записку: «Читать пись­менно, Всем драчом (врачам) у говорить сказать пишет, сказать письмо с вами», т. е. она попросила логопеда объяснить врачам, что с ней лучше общаться письменно. Таким образом, больная начала сознательно исполь­зовать письменную речь для активного общения.

К концу второго года работы логопеду удалось подвести ее к пись­менному и устному пересказу небольших прочитанных текстов и кино­фильмов. Улучшилась устная речь при составлении фраз по сюжетным картинкам, например: «Дедушка садом к сам прошел к саду. Он шлеп­нул по зонтик. Она скасасачут они по зонтикам шлепнул» (Дедушка с внуками пришли к своему саду. Дедушка слегка шлепнул внуков зон­тиком, и теперь они скачут по саду). «Библиотекарь смотрит на детей, ищет книгу». В это же время больная начала связывать повелительную форму глаголов с действием, в результате она стала выполнять многие устные инструкции (дайте, встаньте, откройте, полейте и т. д.).

Следует отметить, что необыкновенно развитая зрительная память, позволяющая воспроизводить письменно по нескольку страниц текста, содействовала восстановлению речи.

Итак, восстановление речевых функций стало возможным благо­даря длительным, систематическим занятиям. Восстановление чтения и письма, стимулирование слухового восприятия позволили преодолеть полную словесную глухоту и подвести больную к восприятию на слух отдельных звуков, и слов. Однако своей речи больная по-прежнему не слышала и все еще не делала попыток ее контролировать, хотя количе­ство четко произносимых ею слов в процессе общения увеличилось.

С больной Р. удалось наладить письменный и частичный устный контакт с опорой на слуховое восприятие и чтение с губ. Если раньше она общалась лишь с логопедом и ближайшими родственниками, то позднее стала вступать в беседы с более широким кругом знакомых.

Больная в определенной степени осознала свой речевой дефект, более адекватно стала относиться к нему, уменьшились психомоторные, негативные реакции.

Описанный случай представляет интерес с точки зрения тяжести речевого расстройства, а также возможности час­тичного восстановления речевых функций в условиях дли­тельных логопедических занятий

Правосторонняя акустическая агнозия в сочетании с сенсорной афазией может быть разной степени тяжести. В некоторых случаях собственная речь больных с этой формой афазии оказывается более сохранной и напоминает речь больных с акустико-мнестической афазией, без выра­женной жаргонофразии, которая редуцируется в первые месяцы болезни. Но всегда при этой форме афазии наблю­даются два инсульта (это неоднократно фиксировалось методикой компьютерной томографии) с разной временной паузой, например в 20 лет. Первый инсульт всегда бывает правосторонним и позволяет не только сохранять работо­способность, но успешно продвигаться по работе. Так, боль­ная Р. между первым и вторым инсультом защитила док­торскую диссертацию и была заместителем директора по науке крупного технического НИИ.

Во всех случаях сенсорной афазии, отягченной акусти­ческой агнозией, требуется строгое соблюдение «ритуала» занятия, т. е. последовательного повторения предыдущих занятий с добавлением в его конце нового вида упражне­ния, и во всех случаях можно найти (пусть совсем узкий) канал (в основном через чтение) к остаточным акустиче­ским возможностям больного.