Распределение больных по особенностям внутриполушарного расположения патологического очага

В экспериментальном исследовании использовалась методика, разработанная А.Р. Лурией для исследования высших психических функций больных с афазией, которая была модифицирована с учетом возраста, нервно-психического и общесоматического состояния испытуемых. Методика обследования была построена как совокупность взаимосвязанных специально подобранных заданий, использование которых позволило выявить состояние речевых и неречевых высших психических функций детей и подростков. Предметом нашего детального изучения было состояние нарушенной речевой функции. Для получения более полной картины проводились единичные пробы для выявления степени и характера нарушения не только речи, но и других высших психических функций. Для экспериментального изучения нами подбирался адекватный возрасту языковой, речевой и наглядный материал, соответствующий разным уровням организации речи испытуемых.

Методика исследования речевой функции включала пробы (тесты), учитывающие форму афазии, центральные механизмы нарушения речи при каждой форме афазии по классификации А. Р. Лурии, центральные симптомы нарушения речевой функции и степень выраженности речевых дефектов. С помощью ряда экспериментальных заданий выявлялись разные уровни нарушения речи, сенсомоторный и семантический, оценивалось состояние речи (и динамика ее обратного развития) на уровне слова, фразы, высказывания.

Исследование речевых процессов проводилось в двух аспектах – изучение рецептивной (импрессивной) и моторной (экспрессивной) стороны речевой деятельности. В процессе исследования импрессивной речи мы анализировали восприятие звуков речи и звукосочетаний, понимание значения слова, фразы, логико-грамматических конструкций и смысла развернутой речи. При исследовании экспрессивной речи оценивался оральный праксис, артикуляция изолированных речевых звуков и их сочетаний, произнесение слов, фраз, самостоятельная развернутая речь испытуемых (отраженная и спонтанная), а также чтение и письмо.

В процессе исследования проводилось и изучение состояния неречевых высших психических функций: гнозиса, праксиса, внимания и счета.

В процессе экспериментального изучения больным предлагалось 15 тестов по 2-5 заданий в каждом (всего 53 пробы).

Результаты выполнения всех проб анализировались методами качественного и количественного анализа. Качественный анализ был направлен на выявление первичного дефекта, лежащего в основе нарушенной функции. Такой анализ позволил оценивать каждый тип расстройства с учетом различных компонентов, составляющих его структуру. Количественный анализ включал оценку частоты и выраженности каждого из этих параметров по строго фиксированной системе от 1 до 3 баллов, итоговая оценка подсчитывалась способом вычисления среднего арифметического. Достоверность и значимость различий при выполнении заданий детьми и подростками подтверждалась с помощью методов математической статистики (коэффициент ранговой корреляции Спирмена).

Анализ результатов первичного обследования позволил уточнить форму речевого нарушения больного, характер и степень поражения, а также выявить сопутствующие нарушения неречевых функций.

Данные логопедического и нейропсихологического обследования приведены на рисунке 1, где по вертикальной оси обозначены баллы, полученные детьми при выполнении заданий, а по горизонтальной оси указаны номера проб.

Рис. 1. Количественный анализ исследования речевых и неречевых высших психических функций

Наиболее пострадали функции понимания логико-грамматических конструкций, чтение, использование слов малочастотной лексики, самостоятельное письмо, а также сомато-пространственный гнозис и функция непроизвольного внимания.

Наиболее сохранным было понимание ситуативно-бутовой речи, выполнение простых одноуровневых инструкций, автоматизированная речь, ведение простого ситуативного диалога, а также кинестетический праксис и чтение простых чисел.

Полученные данные логопедического и нейропсихологического обследования детей и подростков указывают на сочетанные нарушения всех компонентов речевой функциональной системы, обусловленные поражением различных участков головного мозга. По общим итогам экспериментального изучения в зависимости от характера нарушения, были выделены следующие группы детей и подростков с афазией:

1 группа – 3 испытуемых, у которых была выявлена сенсомоторная афазия грубой степени выраженности с элементами динамической афазии из-за поражения вторичных и третичных отделов коры головного мозга, субкортикальных неспецифических структур, а также патологической заинтересованности преимущественно премоторных, постцентральных и височных отделов левого (доминантного) полушария головного мозга.

Все испытуемые в месте, времени и пространстве не ориентированы. Критика к своему состоянию снижена. Эмоциональные реакции изменены по типу лабильности, наблюдалось снижение контроля за собственной произвольной деятельностью. Недостаточность функции произвольного внимания, повышенная утомляемость, трудности удержания воспринятой на слух информации, увеличение латентного периода при выполнении устных инструкций отмечались у 2 человек. Констатировались элементы полевого поведения, «соскальзывание» с инструкции на побочные виды деятельности, особенно при истощении. Самоконтроль и самокоррекция отсутствовали. Отмечалось грубое отчуждение смысла слов, недоступно было понимание даже простых ситуативно-бытовых вопросов. Полностью невозможным оказалось самостоятельное называние предметов и действий, а также с опорой на картинку. Спонтанная устная речь практически отсутствовала у 2 испытуемых. В обоих случаях вместо нее использовался речевой эмбол (например, у испытуемой Дарьи М.: «Даша - Даша», у испытуемого Максима Т.: «ду – ду – ду»), заменяющий детям вербальную речь при попытках общения с окружающими. Эмбол был экспрессивно насыщен, богато интонирован. У остальных испытуемых спонтанная речь ограничивалась коммуникативно значимыми словами «да» – «нет», собственным именем. Дети общались с помощью богатой мимики и жестов. Чтение и письмо распалось.

2 группа – 5 испытуемых, у которых диагностировалась эфферентная моторная афазия (4 ребенка средне-грубой и 1 ребенок средне-легкой степени выраженности) с элементами динамической афазии в результате поражения лобных отделов левого (доминантного) полушария, с распространением очага вглубь до подкорковых структур с нарушением нейродинамических процессов.

Дети этой группы в месте, времени и пространстве ориентированы. Мимика адекватная.Адекватная реакция на задания и на ситуацию обследования отмечалась у половины испытуемых. Недостаточность функции произвольного внимания, повышенная утомляемость, трудности удержания воспринятой на слух информации, увеличение латентного периода при выполнении устных инструкций отмечались у 4 человек; элементы полевого поведения констатировались у 2 детей, «соскальзывание» с инструкции на побочные виды деятельности, особенно при истощении, отмечалось у 4 испытуемых. Эти дети не принимали активного участия в обследовании, задания выполняли без энтузиазма, старались быстрее закончить, а иногда отказывались от выполнения. Самоконтроль и самокоррекция практически отсутствовали. У 3 испытуемых констатировались трудности включения в целенаправленную деятельность, а также невозможность переключиться с одного вида деятельности на другой. Первичных нарушений фонематического восприятия не выявлено. У 4 испытуемых отмечалось неполное понимание речи, главным образом, вследствие истощения внимания, персевераций. У 4 испытуемых отмечалась способность повторить отдельные звуки как с опорой на артикуляционный образ, так и по акустическому образцу. Повторение слогов было практически невозможно из-за трудностей артикуляционных переключений. Воспроизведение слова не удавалось. При этом повторная речь воспроизводилась легче спонтанной. Спонтанная речь состояла, в основном, из хорошо упроченных частотных слов, преимущественно номинаций. Отмечался значительный глагольный дефицит. Чтение и письмо было грубо нарушено.

3 группа – 3 больных (2 ребенка с грубой степенью выраженности дефекта, 1 ребенок со средней степенью), у которых выявлена афферентная моторная афазия с элементами сенсорной и семантической афазии как следствие поражения теменно-височно-затылочных отделов левого полушария. Все испытуемые в месте, времени и пространстве ориентированы в достаточной степени, критичны. У них отмечалась адекватная реакция на задания и на ситуацию. Самоконтроль и самокоррекция снижены. Нарушений фонематического восприятия не выявлено, но объем слухоречевой памяти у них часто оказывался недостаточным для удержания речевого ряда даже из 2-х элементов. Простые устные инструкции эти испытуемые выполняли, многочленные — нет. У 2 испытуемых этой группы отмечалась грубая оральная апраксия. Артикуляционная апраксия являлась первичным дефектом у данных испытуемых и составляла «ядро» всего синдрома. Невозможным оказалось называние реальных предметов, рисунков, частей тела, действий, качеств у 3 испытуемых. Попытки называния сопровождались многочисленными искажениями звуковой структуры слова, вербальными парафазиями на основе акустической и смысловой близости слов (например, испытуемый Владимир В. при предъявлении картинки «груша» предпринял следующие попытки назвать предмет: «… ябко… нет… уська… гуся… гушука.. нет…»). Активный словарь состоял из высокочастотных слов, простых по звуковой структуре и относящихся, как правило, к бытовой тематике. Преобладали нарушения согласования, трудности употребления предлогов. Недоступным для 3 детей оказалось составление фраз по сюжетной картинке, а также пересказ. Чтение и письмо были грубо нарушены.

4 группа – 2 детей с сенсорной афазией грубой степени выраженности из-за поражения верхневисочных отделов левого (доминантного) полушария мозга.

У детей этой группы отмечалась недостаточность функции произвольного внимания, повышенная утомляемость. Самоконтроль и самокоррекция отсутствовали. Выявлялись выраженные нарушения фонематического восприятия, феномен «отчуждения смысла слова. В результате звуковой лабильности в экспрессивной речи испытуемых появлялись характерные дефекты: логорея (обилие речевой продукции), замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии. Крайне ограничен объем понимания, даже ситуативно-бытовой речи. Исследование слухо-речевой памяти выявило резкое снижение её объема. Попытки составить фразу сводились к продуцированию отдельных слов или словосочетаний, не всегда связанных по смыслу и перемежаемых многочисленными междометиями (испытуемая Светлана Г.: «Ой… котенка маленький… нитку укатила»). У всех испытуемых возникали трудности речевого программирования на уровне глубинной структуры фразы (неспособность устанавливать субъектно-предикативные, субъектно-объектные отношения и т.п.), а также на уровне поверхностного синтаксирования фразы: ошибки во флексиях, предлогах и других грамматических элементах высказывания. Чтение и письмо отсутствовало.

5 группа – 2 испытуемых (1 ребенок с грубой степенью выраженности речевого дефекта, 1 ребенок со средней степенью), у которых выявлена динамическая афазия с элементами эфферентной моторной афазии в результате поражения лобных отделов головного мозга.

У больных этой группы отмечалась недостаточность произвольного внимания, повышенная утомляемость, трудности удержания воспринятой на слух информации, увеличение латентного периода при выполнении устных инструкций, элементы полевого поведения, «соскальзывание» с инструкции на побочные виды деятельности, особенно при истощении. Испытуемые понимали обращенную к ним ситуативно-бытовую речь. Однако развернутую монологическую речь окружающих часто не понимали, так же как и сложные логико-грамматические обороты речи. Имелись затруднения в осмыслении слов с переносным значением, пословиц, текстов со сложным сюжетом (например, при объяснении фразеологизма «Яблоку негде упасть» испытуемая Марина Н. предположила, что «так говорят на даче про полное ведро яблок»). Повторная речь носила характер эхолалии. Отмечались персеверации в виде «добавочной» речевой продукции («машина» - «манашинана», «маниша». Речевой дефект проявлялся в аспонтанности и инактивности. Грубо нарушенной оказалась функция речевого программирования, испытуемые пользовались, в основном, речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Речевая продукция отличалась бедностью, односложностью ответов в диалоге. Ярко выражен экспрессивный аграмматизм, который проявлялся в виде ошибок «согласования», а также явлений «телеграфного стиля» («Дима гулять вечером не пойду»). Чтение было сохранно, но отмечались «застревания» на отдельных фрагментах текста, пропуски слов и целых словосочетаний. Доступным было письмо отдельных букв и простых слов и списывание. Но при письме под диктовку допускались искажения в виде пропусков и персевераторных «добавок» элементов текста.

6 группа – один ребенок с акустико-мнестической афазией средне-легкой степени выраженности вследствие поражения средневисочных отделов коры левого полушария мозга.

Первичных нарушений фонематического восприятия не выявлено. Объем слухоречевой памяти оказался недостаточен для удержания речевого ряда даже из 2-х элементов. Простые (одночленные) устные инструкции испытуемый выполнял, многочленные — нет. Отмечались трудности называния предметов. В основе этого лежала недостаточность в сфере зрительных представлений. Были выражены трудности актуализации имен собственных и названий цифр. Особенно затрудняло ребенка называние малочастотных предметов, не входящих в круг бытовой лексики. Спонтанная речь была представлена развернутой фразой. Объем словарного запаса ниже возрастной нормы. Отмечались вербальные парафазии по типу семантической близости, а также многочисленные аграмматизмы, обусловленные недостатками усвоения грамматических норм языка. Качество пересказа зависело от длины рассказа и сложности сюжета, т.е. основным препятствием являлась трудность удержания фрагментов текста. Чтение и письмо не пострадало.

Дисграфия и дислексия различных степеней выраженности (от грубой до легкой) выявились у 9 испытуемых, дискалькулия отмечалась у 2 детей.

У 5 испытуемых были выявлены также значительные отклонения в состоянии высших психических функций (когнитивной, интеллектуальной, речевой, эмоционально-волевой сферы).

У обследованных детей и подростков с афазией структура дефекта отличалась большей развернутостью в сравнении с той, которая наблюдается у взрослых больных. В частности, при симптомах моторной афазии, как правило, наряду с речевым дефектом выступали нарушения в праксической сфере, в зрительном гнозисе, в области слуховых дифференциаций. При ведущих симптомах сенсорной афазии, в отличие от взрослых больных, у детей наблюдалась картина, сходная с моторной афазией. Это можно объяснить недостаточной прочностью артикуляционных стереотипий, их тесной зависимостью от слуховых эквивалентов.

Письменная речь распадалась в большей степени, при этом опора на графические образы слов была менее значима в компенсаторном отношении.

Такая симптоматика не укладывается однозначно в какой-либо один очаг поражения. Для трактовки этого факта значимо высказывание Х.Джексона о том, что локализовать симптом и локализовать очаг – далеко не одно и то же.

В ходе экспериментального изучения нами выявлены существенные различия в картине и в динамике афазии у детей и подростков. Эти различия определялись, прежде всего, возрастом ребенка, степенью сформированности речевой функции к моменту мозгового поражения, личностными особенностями каждого пациента. Отмечались вариативно выраженные проявления афазического дефекта, связанные, в первую очередь, с тем, что функциональные зоны в коре головного мозга у детей еще не имеют четкой локализации, границы их размыты, функции «не закреплены» за определенным участком. Различия в клинической картине афазии обуславливались и характером мозгового поражения: дети и подростки после черепно-мозговой травмы имели более грубые и, в большинстве случаев, сочетанные нарушения речевых и неречевых функций, чем дети после удаления опухолей мозга. Установлено, что если заболевание произошло в возрасте 6-7 лет, когда речевая функция хотя и сформирована, но еще недостаточно упрочена, речь утрачивается полностью. Если повреждение головного мозга случается в более позднем (школьном) возрасте, то клиническая картина имеет большое сходство с афазией у взрослых.

В третьей главе «Коррекционно-восстановительная работа при афазии у детей и подростков» обоснованы цель, задачи и принципы организации экспериментального обучения, раскрываются методика и содержание коррекционно-восстановительной работы с детьми и подростками.

Экспериментальное обучение детей и подростков с афазией проводилось в течение года на базе стационарного отделения ЦПРиН. Коррекционная работа осуществлялась совместно с логопедами, нейропсихологами, логоритмистами. В течение года ежедневно проводились групповые и индивидуальные логопедические занятия с детьми. Из 16 изученных нами больных коррекционно-восстановительная работа проводилась с 10 больными, которые составили экспериментальную группу. Остальные 6 человек составили контрольную группу.

За этот период с детьми и подростками, составившими экспериментальную группу, согласно индивидуальным показаниям, неоднократно проводились курсы коррекционно-восстановительного обучения продолжительностью 8 недель каждый. С 7 детьми было проведено 4 курса коррекционно-восстановительного обучения, с 2 испытуемыми – три курса, с одним ребенком реабилитационные мероприятия проводились в течение одного курса. Каждый курс коррекционно-восстановительного обучения индивидуально усложнялся в зависимости от позитивной динамики речевой функции испытуемых детей и подростков.

Контрольную группу составили 6 человек, с которыми мы не проводили реабилитационных мероприятий. Из них 4 ребенка не получали логопедической помощи вообще, с 2 детьми один раз в неделю проводились логопедические занятия в детской поликлинике г. Видное Московской области.

Коррекционно-восстановительное обучение велось по нескольким направлениям: преодоление расстройств понимания ситуативной и бытовой речи, растормаживание произносительной стороны речи, стимулирование простых коммуникативных видов речи, преодоление расстройств произносительной стороны речи, восстановление фразовой речи, восстановление аналитико-синтетического чтения и письма, организация произвольного внимания.

В процессе восстановления речи у детей и подростков приходилось использовать гораздо больше методов, чем при работе со взрослыми больными, так как симптоматика дефекта была широкой, в большей степени использовались системные связи, так как одна функция зависела от другой. Например, восстановление словаря происходило через восстановление невербальных представлений, а работа над фонемой велась через формирование представлений о предмете.

В ходе экспериментального обучения ежедневно проводились индивидуальные и групповые логопедические занятия с детьми и подростками.

При проведении групповых занятий использовались традиционные методики групповых занятий (беседа, речевые и ролевые игры), а также современные методы арттерапии, основой которых являлась художественная деятельность испытуемых, посредством активизации которой осуществлялась коррекция тех или иных нарушений.

Методы арттерапии (музыкотерапия, кинезитерапия, имаготерапия, куклотерапия, изотерапия) мало используются при работе со взрослыми больными, когда ставится задача произвольного усвоения предлагаемого вербального материала.

При анализе результатов экспериментального обучения использовалась та же методика оценки речевых и неречевых функций, что и при экспериментальном изучении.

Повторные исследования высших психических функций после курсов коррекционно-восстановительного обучения позволили объективно выделить не только наиболее пострадавшие функции и процессы, но и проследить динамику восстановления речевого статуса, то есть оценить эффективность составленной индивидуальной личностно-ориентированной программы коррекционно-восстановительного обучения.

Анализируя результаты коррекционно-восстановительной работы необходимо отметить изменившийся речевой статус испытуемых:

1 группа (сенсомоторная афазия грубой степени выраженности с элементами динамической афазии – 3 ребенка) – сенсомоторная афазия (1 ребенок), афферентная афазия средне-грубой степени выраженности (2 ребенка).

2 группа (эфферентная моторная афазия с элементами динамической афазии – 5 детей) – эфферентная моторная афазия средней и легкой степени выраженности (4 ребенка), практическое восстановление речевой функции (1 ребенок).

3 группа (афферентная моторная афазия средней степени выраженности – 3 ребенка) – афферентная моторная афазия (2 ребенка), эфферентная моторная афазия средней степени выраженности (1 ребенок).

4 группа (сенсорная афазия – 2 ребенка) – сенсорная афазия грубой степени выраженности (1 ребенок), средне-легкой степени выраженности (1 ребенок).

5 группа (динамическая афазия средней степени выраженности – 2 ребенка) – динамическая афазия средне-легкой степени выраженности (1 ребенок), эфферентная моторная афазия средне-легкой степени выраженности (1 ребенок).

6 группа (акустико-мнестическая афазия – 1 ребенок) – практическое восстановление речевой функции.

Сравнительный количественный анализ степени нарушения речевых и неречевых функций, а также динамика восстановления речевого статуса детей и подростков представлены на рис.2, где по вертикальной оси обозначены баллы, полученные детьми при выполнении заданий, а по горизонтальной оси указаны номера проб.

Рис. 2. Сравнительный анализ нейропсихологического статуса пациентов до и после коррекционно-восстановительного обучения

Наибольшая динамика восстановления отмечалась в функции понимания слова и фразы, аналитико-синтетического чтения, фонематического восприятия, сомато-пространственной организации движений и счета. Без значительной динамики осталось понимание слов малочастотной лексики, многоуровневых инструкций, логико-грамматических конструкций, повторение серии слов и фраз, составление рассказа, а также состояние зрительного гнозиса и произвольного внимания.

Таким образом, результаты исследования позволяют сделать вывод о том, что работа по программе коррекционно-восстановительного обучения, составленной на основании индивидуального подхода к каждому испытуемому (с учетом возраста ребенка, степени поражения речевых и неречевых функций, времени поражения головного мозга, характера мозгового поражения, степени сформированности речи на момент поражения, личностных особенностей, а также школьных навыков и потребностей) является более продуктивной, нежели работа по традиционной программе, рассчитанной на взрослых больных с афазией. Сочетание индивидуальных личностно-ориентированных занятий и групповых методов арттерапии позволяет достичь значительных результатов восстановления речевых и неречевых функций.

Таким образом, рассматриваемая в рамках диссертационного исследования проблема приобрела теоретическое значение и получила практическое решение.

В заключении диссертации подводятся общие итоги и результаты проведенного исследования, формулируются следующие выводы:

1. При всем многообразии исследований, посвященных проблеме афазии, отмечается недостаточность теоретических и практических исследований, в которых уделялось бы внимание вопросу восстановления речи при афазии у детей и подростков.
2. Афазия у детей и подростков характеризуются своеобразием, которое определяется возрастом ребенка, степенью сформированности речевой функции к моменту мозгового поражения, характером и локализацией мозгового поражения, степенью нарушения речевых и неречевых высших психических функций, началом и содержанием медико-психолого-педагогического воздействия.
3. Для обеспечения более эффективного воздействия программа коррекционно-восстановительного обучения должна быть модифицирована. На ранних этапах реабилитации основной упор необходимо делать на личностно-ориентированные индивидуальные занятия. Новым направлением в коррекционно-восстановительной работе при афазии является введение групповых методов игры и арттерапии, что оказывает психотерапевтический эффект, снижает уровень тревожности, улучшает эмоциональное состояние, формирует правильные психосоциальные установки. В детском возрасте особенно важно (в сравнении со взрослыми больными) сотрудничество, взаимопомощь, соревнование, что реализовывалось на групповых занятиях.
4. Афазия у детей и подростков менее стойкая, чем у взрослых в связи с пластичностью детского мозга и, следовательно, более благоприятная в плане прогноза компенсации речевого дефекта при условиях использования алгоритма, направлений и специальных приемов коррекционного воздействия.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Обуховская А.Ю. Динамика восстановления речи при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская // Научно-теоретическая межвузовская конференция с международным участием: V Царскосельские чтения. – СПб.: изд-во ЛГУ им. А.С.Пушкина, 2001. – Т.V. – С. 144-146. (0, 2 п.л.).
2. Обуховская А.Ю. Восстановительное обучение при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская // Международная научно-практическая конференция: VI Царскосельские чтения. – СПб.: изд-во ЛГУ им. А.С.Пушкина, 2002. – Т. VII. – С.75-77. (0, 2 п.л.).
3. Обуховская А.Ю. Модификация программы восстановительного обучения при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская // Логопедия: методические традиции и новаторство. Учебно-методическое пособие для студентов отделения логопедии педагогических высших учебных заведений. – Москва-Воронеж, 2003. – С. 165-169. (0, 3 п.л.).
4. Обуховская А.Ю. Типы компенсаторного воздействия на ранних этапах восстановления речи при афазии / А.Ю. Обуховская // Логопедия: методические традиции и новаторство. Учебно-методическое пособие для студентов отделения логопедии педагогических высших учебных заведений. – Москва-Воронеж, 2003. – С. 169-176. (0, 5 п.л.).
5. Обуховская А.Ю. Использование методов арттерапии в коррекционно-восстановительной работе при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская // Школьный логопед. – 2007. – №1 (16). – С. 7-12. (0, 4 п.л.).
6. Обуховская А.Ю. и др. Особенности коррекционно-восстановительной работы при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская, В.Д. Даминов // Вестник восстановительной медицины. – 2008. – №3 (25). – С.91-94. (0, 3 п.л.).
7. Обуховская А.Ю. Использование модифицированных методов исследования высших психических функций при афазии у детей и подростков / А.Ю. Обуховская // Известия южного федерального университета. – 2008. – №9. – С.166-173. (0, 5 п.л.).