История жизни больной

Паспортная часть

Ф.И.О больной: Алексеева Екатерина Александровна

Возраст: 15.07.1983 (32 года)

Национальность: русский

Семейное положение: не замужем

Образование: полное среднее

Профессия: не работает

Постоянное место жительства: Приморский край, п. Фокино, ул.М.Цукановой 14, кв.12

Дата поступления: 25.11.2015 г.

Дата курации: 03.12.2015 г.

Жалобы больного при поступлении в стационар

Главные: сухой приступообразный кашель, боли в левой половине грудной клетки, одышка смешанного характера, возникающая при минимальной физической нагрузки.

Дополнительные: выраженная слабость, головокружение, температура тела 37, 5 градусов, снижение аппетита, ощущение сердцебиения.

Расспрос по системам (функциональное состояние)

1. Общее состояние. Общая слабость, повышенная утомляемость. Повышенная потливость. Чувство жажды.

2. Нервно-психическая сфера. Состояние спокойное. Нормальный, глубокий сон.

3. Система органов дыхания. Кашель сухой, приступообразный, в течение дня. Одышка смешанная при умеренной физической нагрузке. Дыхание через нос свободное.

4. Сердечно - сосудистая система: ощущение сердцебиения приступами при волнении.

5. Система органов пищеварения. Аппетит хороший. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Ежедневный, оформленный стул желто-коричневого цвета без примесей.

6. Система мочевыделения. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Цвет мочи: соломенно-желтый, прозрачный.

7. Опорно-двигательная система не изменена.

8. Эндокринная система. Рост средний, предожирение.

9. Органы чувств. Жалоб нет.

История настоящего заболевания

Anamnesis morbi

С 14.11.2015 года остро заболела с появлением сухого кашля, повышением температуры тела до субфебрильных цифр. Самостоятельно принимала парацетамол, бромгексин, ампициллин по 0, 5 3раза в день.В течение двух недель самочувствие не улучшалось: сухой кашель и одышка при миниальной физической нагрузке, и пациентка обратилась к терапевту в поликлинику №4.

25.11.15 была проведена флюорография, которая выявила пневмонию верхней доли левого легкого(S3). Пациентка экстренно направлена в стационар в пульмонологическое отделение в ККБ №2.

История жизни больной

Anamnesis vitae

Родилась в Приморском крае, поселке Фокино, в полной семье. Физическое и психическое развитие в норме. В школу пошла в 7 лет. Успеваемость хорошая. Окончила 9 классов средней школы.

Жилищно-бытовые условия: считает хорошими. Питается дома 3 раза в день, регулярно. На воздухе пребывает редко. Спортом не занимается.

Трудовой анамнез. С 28лет работала продавцом-консультантом. На данный момент не работает.

Перенесенные раннее заболевания, травмы, операции, контузия, ранения.

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает.

Семейный анамнез: Мать, бабушка умерли от инфаркта миокарда.

Половая и семейная жизнь: детей нет

Наследственность: Мать страдала гипертонической болезнью, бабушка-сахарным диабетом.

Эпидемиологический анамнез: Возможность контакта с инфекционными больными.Укусам насекомых не подвергалась. Последние пол года в отъезде не была, кровь не переливалась.

Медицинские манипуляции: манипуляций, имеющих риск инфицирования ВИЧ и вирусным гепатитом, в течение последнего года не было.

Привычные интоксикации. Не курит. Потребление алкоголя в небольшом количестве.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Метеочувствительность и сезонность: не выявлена.