Глава 1. Введение в психофармакологию

Практическая психофармакология — крайне сложная область. Психические расстройства часто имеют непредсказуемое течение, коморбидные соматические расстройства или симптомы, которые нарушают контакт с пациентом (например, вследствие отрицания болезни, подозрительности или различных нарушений личности). Кроме того, у многих больных проводимое лечение недостаточно эффективно. Хотя при многих заболеваниях, таких как большой депрессивный эпизод, биполярное расстройство, паническое расстройство, фармакотерапия помогает большинству пациентов, у некоторых больных остается резидуальная симптоматика или развивается резистентность к терапии. При других заболеваниях, таких как шизофрения, проводимая терапия является лишь паллиативной и может приводить только к устранению отдельных симптомов. Искусство врача заключается в умении выбрать правильный баланс между фармакотерапевтическими и психотерапевтическими подходами. Квалифицированное применение имеющихся в настоящее время психотропных лекарственных препаратов значительно повышает вероятность благоприятного исхода при многих психических расстройствах.

Хотя психофармакотерапия является наиболее эффективным методом лечения большинства психических расстройств (например, биполярного расстройства, панических атак и большого депрессивного эпизода), она должна проводиться с соответствующей психотерапией. Например, некоторые больные, страдающие паническим расстройством с агорафобией, смогли избавиться при помощи лекарственной терапии от панических атак, но без поведенческой психотерапии не могли справиться с агорафобией. Депрессии хорошо реагируют на тимоаналептическую терапию, но при комбинированном применении с психотерапией развивается более полноценная и быстрая ремиссия. С другой стороны, возможны ситуации (например, маниакальные состояния), при которых психотерапия может быть неэффективна до момента ухода острых симптомов.

В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы. Стандарт лечения психических расстройств предусматривает точную диагностическую оценку перед началом применения терапии, а эффективность выбранной терапии должна быть документально подтверждена. Этот стандарт оставляет широкие возможности для принятия клинического решения. Клиницист должен осознавать, что полученные в контролируемых исследованиях результаты не всегда оправданы в реальных клинических ситуациях. Больные, отбираемые в научные исследования, составляют лишь часть всех больных, нуждающихся в лечении. Обычно они относительно молоды, не получают другой лекарственной терапии, не имеют серьезных заболеваний и согласны получать плацебо в течение нескольких недель.

Высказанные противоречия подтверждаются коллективным опытом разработки Международных стандартов лечения психических расстройств. После долгих дебатов выяснилось, что за исключением первого этапа алгоритма веских научных данных в пользу последующего выбора терапии нет. Очень немного исследований посвящались неудачам начала терапии, резистентным больным или курсам лечения, прерванным из-за возникновения побочных эффектов. Для панического расстройства, например, большинство доступных в литературе исследований поддерживало использование имипрамина в качестве первого курса терапии. Собравшиеся эксперты, однако, решили рекомендовать ингибиторы обратного захвата серотонина, несмотря на то, что контролируемых исследований в то время было еще недостаточно. В итоге специалисты решили создать алгоритм, фактически отражающий их клиническое предпочтение, но дополнительно определили степень доказательности подтверждения того или иного выбора: «А» — подтвержденные в нескольких контролируемых исследованиях; «В» — подтвержденные в открытых и пилотных (предварительных) исследованиях и «С» — описанные в виде отдельных клинических наблюдений. Этот компромисс соответствует философии настоящей книги — представить клиническую психофармакологию с позиции реальной практики, используя в качестве информационных источников строгие научные данные.

В духе практицизма вначале мы излагаем основные принципы терапии, которыми следует руководствоваться при лечении психических заболеваний и которые являются общими при проведении любой психофармакотерапии.