Данные объективного исследования

Паспортная часть

Ф.И.О.: Садикенова Нургуль Муратовна

Жалобы при поступлении

На кашель, с незначительной мокротой, головокружение, общую слабость, недомогание, повышение температуры.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение недели, когда впервые после переохлождения появились вышеуказанные жалобы. В течении недели принимала парацетамол, ромашку, самостоятельно без эффекта. Обратилась в поликлинику № 10. Была направлена в отделение пульмонологии ЦДБ.

Анамнез жизни

Родиласьв городе Астана. Росла и развивалась не отставая от сверстников. Начало менструаций с 13 лет, регулярные, болезненные- первые 2 дня до 4 дней. Жилищно – бытовые условия удовлетворительные. Питание хорошее, разнообразное. Беременность 27 недель. Беременность первая. Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, гемотрансфузии – отрицает. Вредные привычки – отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственность: артериальная гипертензия у матери

Данные объективного исследования

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Т = 36, 7º С. Нормостенический тип телосложения. Подкожно - жировая клетчатка развита умеренно. Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила и тонус мышц сохранены. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации (подчелюстные, шейные, затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые не увеличены. Антропометрические данные: рост 165 см, вес 57 кг, ИМТ = 57/(1, 65*1, 65)² =20, 9

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

ГК эластичная (податлива), безболезненна. Обе половины ГК симметричны, равномерно участвуют в акте дыхания. Болезненность межреберных промежутков, ребер не отмечается. В симметричных участках ГК голосовое дрожание ощущается примерно с одинаковой силой (в верхних участках громче, в нижних слабее).

Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижних отделах справа. В остальных отделах легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация:

Везикулярное дыхание ослаблено. Крепитация в нижних отделах справа. Шум трения плевры отсутствует.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр полости рта: Язык влажный, чистый. Зев чистый. Слизистая десен розового цвета, налета, геморрагий и изъязвлений визуально не выявлено. Зубы: в полном количестве – 32.

Осмотр живота: Форма живота правильная, видимой перистальтики нет. Живот симметричен. Рисунка подкожных вен нет, видимая перистальтика желудка и кишечника, грыжевые выпячивания отсутствуют. Живот увеличен за счет беременности 27 недель. Стул в норме. Кал обычной окраски.

Печень не увеличена.Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9 см;

по передней срединной – 8 см;

по левой реберной дуге – 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги, мягкий, острый, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом и симптом Курвуазье отрицательный.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно определяются границы: длинник – 7 см, поперечник – 5 см.

Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

При осмотре и пальпации шеи размеры щитовидной железы не увеличены. Волосяные покровы не изменены.Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела пропорциональны.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Сознание ясное.В контакт вступает охотно. Парезов и параличей нет. Бреда, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

План обследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. БАК (печеночные пробы, остаточный азот, креатинин, общий белок, кальций, сывороточное железо)

4. Кал на я/г

5. Коагулограмма

6. Глюкоза крови

7. ЭКГ

8. Рентгенография

9. УЗИ плода, УЗИ почек

По данным лабораторно- инструментальных обследований:

ОАК от 08.12.15г.: лейкоциты 8, 7*10^9/л, эритроциты 3, 44*10^12/л, гемоглобин 92 г/л, тромбоциты 289, СОЭ 28 мм/час.

ОАМ от 08.12.15г.: количество 50, 0, цвет- соломенно- желтый, прозрачная, относительная плотность 1025, реакция кислая, белок, глюкоза отсутствуют, плоский эпителий 3-4, лейкоциты 2-3.

БАК от 08.12.15 г.: глюкоза 4, 7 (3, 0 – 6, 3), креатинин 48 (50 – 115), мочевина 2, 4 (2, 5 – 8, 3), общий белок 69, 6 г/л (64 – 84), билирубин общий 8, 8 (3, 4 — 17, 1 мкмоль/л), железо 11, 3 мкмоль/л (10, 7 – 21, 5)

Анализ крови RW от 08.12.15 - отрицательно

Анализ кала от 09.12.15 - я/г не обнаружено

Коагулограмма от 08.12.2015 г.: ПВ 15, МНО 1, 1, АЧТВ 39 сек, фибриноген А 4, 0 г/л.

ЭКГ от 08.12.15 - Ритм синусовый. ЧСС 85 уд/ мин.ЭОС нормальная УЗИ от 09.12.15 г.: Почки: Правая- 100*60 мм.Положение обычное. Контуры ровные. Дифференциация на слои сохранена. Дыхательная экскурсия свободная. Парнехима 22 мм, однородная. почечный синус не расширен. Левая - 104*54 мм. Положение обычное. Контуры четкие, ровные. Дифференциация на слои сохранена. Дыхательная экскурсия свободная. Паренхимы – 22 мм, однородная. Почечный синус- умеренно- деформирован, в нижнем полюсе расширение чашечки до 10 мм. Заключение: Умеренная деформация почечного синуса слева.