![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Эндометриоз
Эндометриоз – патологический процесс, при котором в миометрии или других органах половой системы и вне её, возникают очаги, характеризующиеся наличием эпителиальных и стромальных элементов, присущих структуре эндометрия. Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологических заболеваний. Частота эндометриоза колеблется от 7 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Чаще это заболевание встречается при бесплодии (30 – 40%), реже — у многорожавших женщин (27%). В течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания эндометриозом (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных). Отмечена тенденция к «омоложению» этого заболевания. Патогенез эндометриоза остается недостаточно изучен. Существует около 11 концепций для объяснения возникновения этого заболевания с различных позиций. Выделяют три теории: 1. Метапластическая; 2. Эмбриональная; 3. Имплантационная (транспортная). Согласно метапластической теории эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональной брюшины или целомического эпителия в эндометриальную ткань. Однако подтверждений подобной метаплазии не было получено, и эта теория утратила свое значение. Сущность эмбриональной теории заключается в том, что эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевой ткани, из которой в процессе эмбриогенеза формируются женские половые органы, в частности, эндометрий. Подтверждением данной теории может служить выявление клинически активного эндометриоза у девочек, сочетание его с аномалиями развития мочеполовых органов и пищевого канала. Наиболее распространенной считается имплантационная теория. Представляется весьма вероятным предположение J. Sampson о том, что ретроградная менструация фрагментами эндометрия в малый таз через трубы является важным этиологическим фактором в развитии эндометриоза, и в том случае, если структуры малого таза чувствительны к имплантации клеток эндометрия (тонкая, богато васкуляризированная брюшина, высокая местная концентрация гонадальных стероидов), может развиться эндометриоз. На восприимчивость тканей к имплантации отторгнутых жизнеспособных клеток эндометрия могут влиять интенсивность ретроградной менструации и иммунологические факторы. Изменение метаболизма и режима половых гормонов имеют значение в развитии и диссеминации эндометриоидных гетеротопий. Установлено, что заболевание стимулируется циклической секрецией гормонов яичников, и современные методы лечения основаны главным образом на этом представлении. В возникновении и развитии заболевания играют роль наследственные факторы, оперативные вмешательства на матке. Современные исследователи предполагают наличие связи между возникновением эндометриоза и изменениями в иммунной системе. Возможно, что подавление иммунной системы иммунотоксическими веществами облегчает имплантацию фрагментов эндометрия в эктопических местах и тем самым развитие эндометриоза. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Генитальный эндометриоз в свою очередь подразделяется на внутренний (аденомиоз) и наружный. Генитальный эндометриоз (локализация патологического процесса во внутренних и наружных половых органах), в свою очередь подразделяется на внутренний (тело матки, её перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный (наружные половые органы, влагалище и влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область, яичники, маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза). Наружный генитальный эндометриоз классифицируют по отношению к брюшине: 1. Внутрибрюшинный (перитонеальный) эндометриоз (яичники маточные трубы, брюшина, выстилающая углубление малого таза); 2. Экстраперитонеальный эндометриоз (наружные половые органы, влагалище, влагалищная часть шейки матки, ретроцервикальная область) К внутрибрюшинному эндометриозу поражение яичников отнесено по двум причинам: во-первых, из-за приемлемости классификации (все органы расположены в брюшной полости); во-вторых, зародышевый эпителий яичников имеет общее онтогенетическое происхождение с мезотелием брюшины. Чаще бывает смешанная локализация процесса. При аденомиозе матки различают очаговую, диффузную, узловатую и смешанную формы заболевания. Для диффузных форм наиболее применима классификация Железнова Б.И. и Стрижакова А.Н. I ст. — прорастание слизистой оболочки на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа; II ст. — прорастание слизистой оболочки до середины толщины стенки матки; III ст. — в патологический процесс вовлекается весь миометрий.
Наиболее важными признаками эндометриоза считаются: 1. Нарушение менструального функции: · Нарушение цикличности (гиперполименоррея); · Менструации приобретают характер кровотечения; · Скудные мажущиеся выделения вне менструации. 2. Выраженный болевой синдром за 1-2 дня до начала менструации (особенно характерно при локализации эндометриоза в стенке матки – аденомиоз). Глубокий инфильтрирующий эндометриоз в области дугласова углубления или крестцово-маточных связок вызывает резкие боли, иррадиирующие во влагалище, прямую кишку, промежность, бедра. Особенно характерна диспареуния, интенсивная дисменорея, а также боли при дефекации и в положении сидя. Влагалищное и прямокишечное исследование позволяет обнаружить на задней поверхности истмической части матки плотное болезненное образование (узел, конгломерат), увеличивающееся в размерах и приобретающее резкую болезненность накануне и во время менструаций. Поверхностные фиброзные спайки, окружающие старые повреждения брюшины, вызывают диффузные, постоянные боли, иррадиирующие в поясничную область или в бедра. Свежие поверхностные повреждения без фиброзных спаек обычно приводят к дисменорее. Одной из наиболее частых причин обращения больных эндометриозом за врачебной помощью является бесплодие (46-50%). Соотношение первичного и вторичного бесплодия составляет 1: 1. Механизм бесплодия при эндометриозе окончательно не выяснен. Возможной причиной его могут быть ановуляция, изменения общего и местного иммунитета. Для отдельных вариантов эндометриоза бесплодие является прямым следствием таких повреждений, как спаечная деформация фимбрий, полная изоляция яичников периовариальными спайками, прямое повреждение тканей яичников эндометриоидными кистами, окклюзия фаллопиевых труб (редко) и др. Одним из наиболее важных методов диагностики эндометриоза наряду с анамнезом и учетом особенностей клиники является бимануальное гинекологическое обследование. Бимануальное исследование позволяет оценить величину матки, ее консистенцию, форму, характер поверхности; дает возможность определить наличие опухолевидных образований в области придатков матки, уплотнений в позадишеечной области и болезненность стенок малого таза при исследовании, а также спаечный процесс в малом тазу. При эндометриозе влагалищной части шейки матки при осмотре видны эндометриоидные образования различной величины и формы темно-красного цвета. Использование кольпоцервикоскопии позволяет уточнить место и форму поражения эндометриозом влагалищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала. При локализации эндометриоза в проксимальной части слизистой цервикального канала информативна цервикоскопия, произведенная с помощью фиброгистероскопа. Наиболее доступным и широко распространенным методом диагностики эндометриоза является ультразвуковое исследование, которое обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников (до 95%). При внутреннем эндометриозе диагностическая ценность сонографии составляет, в зависимости от распространенности процесса, 57-93%. При ретроцервикальной локализации эндометриоза точность правильного определения заболевания приближается к 95%. Одним из самых точных методов диагностики эндометриоза в настоящее время считается лапароскопия. При диагностике эвдометриоза яичников, например, этот метод обеспечивает точность 96%. При локализации гетеротопий на поверхности брюшины точность лапароскопической диагностики достигает 100%. Лапароскопия дает возможность определения величины имплантатов, их количества, зрелости (по цвету и форме), активности. Недостатком метода являются трудности диагностики глубины инфильтративных форм гетеротопий, а, например, при внутриматочном эндометриозе его наличие лапароскопически может быть диагностировано только при поражении всей толщи матки с вовлечением серозной оболочки. Лапароскопическим признаком аденомиоза является мраморность поверхности матки. Существует более 20 различных видов поверхностных очагов эндометриоза на брюшине малого таза. Неяркая окраска и изменения цвета очагов могут приводить к трудности установления диагноза путем непосредственного визуального наблюдения, и эндометриоз диагностируется путем взятия биопсий из областей нормальной брюшины. Лапароскопическими признаками типичной эндометриоилной кисты являются: размер кисты яичника не более 12 см в диаметре (в основном 7-8 см); спайки с боковой поверхностью таза и/или с задним листком широкой связки. Образование имеет цвет «сгоревшего пороха» или мелкие красные или синие пятна со сморщиванием поверхности; содержимое — деттеподобное, густое, шоколадноокрашенное. Крестцово-маточные связки часто инфильтрированы инвазивными формами эндометриоза, который может проявляться в виде белесоватых узелков, иногда с небольшим количеством геморрагических вкраплений. Клинически важным признаком эндометриоза позадиматочного пространства является облитерация пространства, в результате прямая кишка подтягивается к крестцово-маточным связкам и к задней стенке матки. Гистероскопия при диагностике внутреннего эдометриоза обеспечивает чувствительность до 83%. Наиболее характерными гистероскопическими критериями адепомиоза являются изменение рельефа полости матки, наличие синих или багровых гетеротопий, неровного скалистого рисунка, который не изменяется после удаления функционального слоя эндометрия, рубцов, крипт. Все большее значение в диагностике эндометриоза приобретает определение в крови различных опухолевых маркеров. Наиболее доступными в настоящее время являются определение онкоантигепов СА 125, РЭА и СА 19-9, анализ которых осуществляется относительно несложным и безвредным методом иммуноферментпого анализа (ИФА), а также определение РО-теста (универсального диагностического теста на опухолевый рост). Установлено, что в сыворотке крови у здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8, 3, 13, 3 и 1, 3 нг/мл соответственно. В то время как при эндометриозе эти показатели составляют в среднем 27, 2, 29, 5 и 4, 3 Ед/мл соответственно. Рентгенологическая картина при диффузной форме внутреннего эндометриоза характеризуется наличием «законтурных теней» различной длины и формы, зависящих от локализации эндометриоидных очагов. Длина теней может составлять от 2-4 мм до 1-2 см. Из других рентгенологических методов наибольшую ценность имеет метод спиральной компьютерной томографии (СКТ). Метод позволяет точно определить характер патологического процесса, его локализацию, взаимосвязь с соседними органами, уточнить анатомическое состояние полости малого таза при эндометриоидных инфильтратах ретроцервикалькой зоны и параметриев (79 и 77% соответственно), диагностика которых другими, в том числе и инвазивными методами затруднена. При внутреннем эндометриозе и эндометриоидных кистах яичников диагностическая ценность СКТ существенно ниже — 53 и 67% соответственно. Наиболее информативным из неинвазивных методов является магнитный резонанс (МР), обеспечивающий отличную визуализацию органов малого таза и их структуры, что особенно важно при аденомиозе. Эндометриоз яичников с помощью этого метода диагностируется с точностью 96%. Однако в некоторых нетипичных случаях, когда все другие данные отрицательны, диагноз эндометриоза устанавливается только на основе гистологического исследования тканей, полученных путем биопсий, например, при лапароскопии или в ходе хирургического удаления очагов. Наиболее сложной задачей современности является лечение больных эндометриозом. Оно должно преследовать несколько целей: уменьшение симптомов, устранение активного эндометриоза и восстановление детородной функции. Учитывая полиморфизм симптоматологии и клинических проявлений эндометриоза, лечение должно носить дифференцированный характер. Выбор метода терапии должен диктоваться с учетом основных факторов: возраста пациентки, локализации, степени распространения, клинических проявлений заболевания и состояния других органов и систем. Необходимо также учитывать то, какие ожидания пациентка связывает с лечением. Основными видами лечения являются: ¾ консервативное (гормонотерапия и симптоматическая терапия); ¾ органосохраняющее хирургическое лечение; ¾ радикальное хирургическое лечение; ¾ комбинированное лечение. Важной вехой в лечении эндометриоза явилось использование гормональных препаратов разной направленности и поколений (андрогены, эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов). Принципы гормональной терапии эндометриоза различных форм и локализаций, способствующие развитию гипотрофических и атрофических процессов в очагах эндометриоза, основаны на снижении гиперактивности системы гипоталамус-гипофиз-яичники. Основным принципом медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, степень и продолжительность угнетения гормонсекретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии, и, во-вторых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пикограмм/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников. На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадотропины и агонисты гонадотропин – рилизинг гормона. Несмотря на появление и внедрение в практику лечения внутреннего эндометриоза разных классов гормональных препаратов, наиболее широко употребляемыми и доступными, с учетом социально-экономического состояния большинства пациенток, стали прогестагенные препараты. Популярность объясняется хорошей переносимостью этих препаратов, их относительно низкой стоимостью на фоне достаточной эффективности. Прогестагены угнетают продукцию лютеинизирующего гормона и не влияют на уровень фолликулостимулирующего гормона. Синтетические прогестагены активно связываются с эстроген- и прогестерон-связывающими рецепторами в тканях-мишенях, высвобождая при этом рецепторы к андрогенам, т.е. имеют антиэстрогенное и антипрогестероновое действие. В настоящее время для лечения больных эндометриозом применяются несколько прогестагенов: оргаметрил, дюфастон, медроксипрогестерона ацетат (МПА) (Провера), МПА-Депо (Депо-Провера-150), норколут, экслютон, примолют-нор и др. Из прогестагенов широко назначают оргаметрил в дозе 5-10 мг/сут в течение 6 месяцев. Оргаметрил является пероральным препаратом синтетического прогестагена — линестренола, который обладает некоторыми свойствами естественного гормона прогестерона. Линестренол оказывает выраженное прогестагенное влияние на эндометрий. Оргаметрил может рассматриваться как препарат выбора при начальных стадиях эндометриоза, учитывая его значительный положительный эффект в стабилизации эндометрия. В сочетании с микрохирургией эффективно использование оргаметрила как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. С успехом используется оргаметрил также для лечения часто сопутствующих эндометриозу гиперпластических процессов эндометрия, фибромиомы матки, мастопатии и масталгии. В настоящее время большое внимание уделяется «малым» формам эндометриоза, для лечения которых также эффективно использование оргаметрила при минимальном количестве побочных воздействий. Депо-Провера гестагенный препарат длительного действия для парентерального использования. В процессе лечения происходит уменьшение болей и других симптомов у 80% больных умеренными и распространенными формами эндометриоза. Отмечается также стабилизация размеров матки, регресс гиперпластичеких процессов эндометрия. Побочные действия МПА: отмечается его отрицательное влияние на обмен липидов — снижение холестерина высокой плотности на 26%, снижение либидо и повышение массы тела. Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашел даназол, впервые использованный в 1971 г. Даназол – производное 17 – а – этинилтестостерона, синтетический андроген, который оказывает сильный антигонадотропный эффект при почти полном отсутствии гестагенного, эстрогенного и антиандрогенного действия. Даназол подавляет секрецию ФСГ и ЛГ, ликвидирует их «пиковое» выделение, сохраняя базальный уровень. Развиваются атрофия эндометрия, ановуляция, гипоолигоменорея или аменорея. Даназол тормозит пролиферативную и секреторную активность эндометриоидных желез. После отмены препарата восстанавливается циклическая секреция гонадотропинов и стероидов. Клиническая эффективность даназола зависит от дозы: при относительно легком или умеренном заболевании достаточна доза 400 мг/сут, но в тяжелых случаях (при III-IV стадии клинической классификации) необходимо повышение дозы до 600-800 мг/сут. Лечение даназолом чаще всего не ликвидирует болезнь, а только подавляет ее, не обеспечивая предотвращение рецидивов. Побочные действия препарата (увеличение массы тела, повышение аппетита, акне, себоррея, изменение голоса, гирсутизм, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта и печени, аллергические реакции, приливы жара, сухость слизистой влагалища, уменьшение либидо) ограничивают использование этого препарата. Кроме того, даназол оказывает иммуно-супрессивное действие и подавляет пролиферацию лимфоцитов in vitro, вызывая супрессию аутоантител. Таким образом, даназол не является идеальным средством лечения эндометриоза, и это заставляет проводить поиск и испытание других препаратов. Большим достижением в фармакотерапии эндометриоза является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (Гн-Рг), которые используются с начала 80-х годов (госерелин, нафарелин, трипторелин, бузерелин, декапептил-депо и т. д.). Механизм действия препаратов основан на снижении чувствительности рецепторов клеток передней доли гипофиза к гонадотронин-рилизинг-гормону, что приводит к уменьшению выделения гонадотропинов, снижению содержания эстрогенов до уровня, соответствующего таковому при менопаузе. Это вызывает в большинстве случаев выраженную регрессию эндометриоидных гетеротопнй. Из препаратов пролонгированного действия наибольшей популярностью в Украине пользуется золадекс, вводимый подкожно в дозе 3, 6 мг 1 раз в 26 дней, и дитферелин, введение 3, 75 мг которого внутримышечно 1 раз обеспечивает его действие в течение 28 дней. После первоначальной фазы активации гипофиза (7-10-й день) наступает снижение уровня ФСГ и ЛГ, прекращение соответствующей стимуляции яичников. Уровень эстрогенов в крови соответствует содержанию этих гормонов после кастрации или постменопаузе. Снижается также продукция в яичниках прогестерона и тестостерона. При лечении этими препаратами в условиях выраженной гипоэстрогении происходят атрофические изменения эндометриоидных очагов, что, по-видимому, обеспечивается снижением кровообращения, однако полной ликвидации очагов не наблюдается. Для агонистов Гн-Рг характерны побочные реакции, которые связаны с созданием в организме больных состояния гонадотропной гипоэстрогении. Это относится к изменению костной структуры в связи с потерей организмом кальция, что зависит от уровня эстрогенной насыщенности, изменению липидного метаболизма, появлению приливов жара, потливости, сухость слизистой влагалища, снижение либидо, уменьшение размеров молочных желез, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность, головные боли и головокружения. За редким исключением, эти явления носят обратимый характер и не требуют отмены препарата. Целесообразно перед назначением агонистов Гн-Рг, особенно у женщин группы риска но возникновению заболеваний костной системы, проводить остеометрию. Одним из моментов, ограничивающих применение агонистов Гн-Рг, следует считать их высокую стоимость. В качество дополнительной терапии при приеме агонистов Гн-Рг особенно подходит ливиал поскольку, с одной стороны, он предупреждает развитие климактерических симптомов и обеспечивает сохранность костной ткани, а с другой стороны — не стимулирует матку и не уменьшает терапевтического эффекта агонистов Гн-Рг при лечении эндометриоза. Основной целью хирургического вмешательства при эндометриозе является тщательное удаление всех видимых его очагов, причем следует стремиться к максимальному сохранению или восстановлению внутренних половых органов. В зависимости от распространенности заболевания операция может быть выполнена с помощью лапароскопии или лапаротомии с применением микрохирургических техник. В отличие от воспалительных процессов, эндометриоз не вызывает повреждения слизистой труб, благодаря чему хирургическое (микрохирургическое) лечение позволяет в большом числе случаев успешно восстанавливать детородную функцию. Нет единого мнения относительно интенсивности и продолжительности дополнительной медикаментозной терапии после хирургического вмешательства. Однако предоперационное лечение представляется менее целесообразным, чем послеоперационное. Радикальное хирургическое вмешательство (удаление матки и/или овариэктомия) показано лишь у пациенток, предъявляющих жалобы на сильную боль, не реагирующих на другие формы лечения и имеющих очень распространенный эндометриоз, не желающих более иметь детей. Хирургическое удаление эндометриоидных очагов можно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией. Лапароскопия позволяет избежать большой полостной операции с относительно длительным периодом восстановления. Лапароскопическое лечение может быть длительным, а в связи со свойством заболевания персистировать в ряде случаев целесообразно проведение повторных лапароскопических операций для контроля эффективности и коррекции возникающих нарушений. Лапаротомия является доступом выбора при распространенных и сочетанных формах зндометриоза с длительным, персистирующим течением заболевания и нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист; при сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения и при отсутствии условий для выполнения адекватной операции во время лапароскопии. Влагалищный доступ используется для удаления ретро цервикального эндометриоза изолированно или, что, по-видимому, является более целесообразным, в сочетании с лапароскопией. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, криодеструкция, ультразвуковой или гармонический скальпель и т.д. Так, оптимальное лечение эндометриоза шейки матки состоит в иссечении его участков с последующей криодеструкцией (экспозиция 3 мин + 3 мин) или испарением с помощью лазера. Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в следующем: при выявлении процесса I-II степени распространения можно ограничиться только операцией, однако при распространенных формах заболевания или неуверенности в полном удалении очага, а также при высоком риске рецидивирования необходима комбинация хирургического метода и гормономодулирующей терапии. Гормональное лечение необходимо начинать с первого менструального цикла после операции. Длительность лечения составляет 3-9 месяцев в зависимости от степени распространения и тяжести процесса. Таким образом, результаты лечения зависят от тяжести и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушения репродуктивной системы до операции. На фоне лечения, а также по окончании его необходимо проводить динамический контроль за состоянием больных, включающий гинекологическое бимануальное исследование, УЗИ (1 раз в 3 месяца), определение динамики уровня онкомаркеров СА 125, PEA и СА 19-9 в сыворотке крови с целью ранней диагностики рецидивов эндометриоза и контроля за эффективностью терапии. Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы / Руководство для врачей. М., «Медицина», 1998. – 234 с. 2. Актуальные вопросы гинекологии / под редакцией У.В. Коханевич. Киев, Книга плюс. – 1998. – 153 с. 3. Барноу Д.Н. Происхождение эндометриоза — все еще задача // Международный конгресс по эндометриозу 22-26 апреля. М.: 1996. – С. 40-47. 4. Баскаков В. П. Клиника и лечение эндометриоза. –Л.: Медицина, 1990. – 236 с. 5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты. М,: «Медицина», 1995. – 328 с. 6. Ткаченко Э.Р., Сулейманова Н.С., Куявская Д.В., Адамлн Л.В., Сухих Г.Т. Особенности общего и локального иммунитета у больных с распространенными формами наружного генитального эндометриоза до и после комбинированного лечения. Международный конгресс по эндометриозу 22-26 апреля. М.: – 1996; с. 60. 7. Banbiery R.L. Etiology and epidemiology of endometriosls / Am. J. Jbstet Gynecol, 1990 — 162. Р. 565-567. 8. Wheeler I.M. Epidemiology of endometriosis-associaled infertility / J. Repro Med, 1989 — 34, — Р. 41-46.
|