![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
Лечение синдрома острого повреждения лёгких
· постоянная контролируемая кислородотерапия; · антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры; · глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, гидрокортизон); · нестероидные противовоспалительные препараты - НПВП (диклофенак); · антикоагулянты прямого действия (гепарин натрия и его аналоги); · нитраты (нитроглицерин) и периферические вазодилататоры (нитропруссид натрия); · кардиотоники (допамин, добутамин); · диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, спиронолактон); · эмульсия сурфактанта для ингаляций (сурфактант-BL и сурфактант-HL); · антигистаминные препараты (хлоропирамин, прометазин); · анальгетические препараты (морфин, тримеперидин, лорноксикам); · антиоксиданты; · сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид и др.) при отсутствии противопоказаний; · ИВЛ с созданием положительного давления в конце выдоха при необходимости. Группы диспансерного учёта, основные принципы распределения контингентов больных туберкулёзом, сроки, кратность наблюдения, объёмы обследований Каждый противотуберкулезный диспансер в пределах своей территории обеспечивает функционирование системы централизованного контроля, в основу которой положены два принципа: 1. унификация мероприятий по выявлению, диагностике и лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений; 2. дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного и городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса и т.д. Основными задачами диспансера являются: Открытого приема в диспансерах нет. При подозрении на туберкулез больной попадает в диспансер из районной поликлиники по направлению терапевта, хирурга, невропатолога, педиатра, школьного врача или фельдшера здравпункта. Флюорография является способом массового, быстрого и дешевого обследования органов грудной клетки среди больших групп населения. При обнаружении изменений в легких флюорографический кабинет направляет больных для диагностики в диспансер. Раннее распознавание заболевания возможно лишь при поголовном профилактическом обследовании здоровых людей. Когда у больного диагностируют туберкулез, он берется диспансером на учет для контроля: при обратимости до клинического излечения; Группировка диспансерных контингентов основана на лечебноэпидемиологическом принципе и позволяет участковому врачу-фтизиатру: 1. правильно формировать группы наблюдения; 2. своевременно привлекать их на обследование; 3. определять лечебную тактику; 4. проводить реабилитационные и профилактические мероприятия; 5. снимать с диспансерного наблюдения. Конкретная группировка диспансерных контингентов постоянно пересматривается и утверждается Министерством здравоохранения РФ. Нулевая группа — (0). 1. с неуточненной активностью туберкулезного процесса; 2. нуждающихся в дифференциальной диагностике, с целью установления диагноза туберкулеза любой локализации; 3. у которых необходимо уточнение активности туберкулезных изменений, их зачисляют в нулевую — А — подгруппу (0-А); 4. для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний, их зачисляют в нулевую — Б — подгруппу (0-Б). Первая группа (I). · первая (I-A) — больные с впервые выявленным заболеванием; · первая (I-Б) — с рецидивом туберкулеза. В обеих подгруппах выделяют больных: · с бактериовыделением (I-A — МБТ+, I-Б — МБТ+); · без бактериовыделения (I-A — МБТ-, I-Б — МБТ-). Дополнительно выделяют больных (I-B), которые прервали лечение или не были обследованы по окончании курса лечения (результат их лечения неизвестен). Вторая группа (II). · вторая (2 А) — больные, у которых в результате интенсивного лечения может быть достигнуто клиническое излечение; · вторая (2 Б) — больные с далеко зашедшим процессом, излечение которых не может быть достигнуто никакими методами и которые нуждаются в общеукрепляющем, симптоматическом лечении и периодической (при возникновении показаний) противотуберкулезной терапии. Третья группа (III). Четвертая группа (IV). · четвертая (IV-A) — для лиц, состоящих в бытовом и производственном контакте с источником инфекции; · четвертая (IV-Б) — для лиц, имеющих профессиональный контакт с источником инфекции. Эпидемический очаг туберкулезной инфекции — место нахождения источника инфекции (бактериовыделителя) и окружающая его территория, в пределах которой возможно распространение возбудителя инфекции. Эпидемический очаг учитывают по месту фактического проживания больного. Противотуберкулезные учреждения(диспансеры, отделения, кабинеты, санатории) являются очагом туберкулезной инфекции. На этом основании работники противотуберкулезных учреждений отнесены к лицам, находящимся в контакте с бактериовыделителями, и должны состоять на учете в IV-Б группе диспансерного наблюдения. Источниками МБТ являются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей человеческого типа (антропонозный туберкулез) или бычьего типа (зоонозный) туберкулез. Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основных факторов: · локализации процесса у больного, так как поражение органов дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсеменением очага; · массивности выделения больным МБТ, их жизнеспособности, лекарственной устойчивости и вирулентности; · качества выполнения больным и контактными лицами противоэпидемического режима; · наличия в окружении больного детей, подростков, беременных женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к туберкулезной инфекции; · характера жилища (общежитие, коммунальная или отдельная квартира, индивидуальный дом, учреждение закрытого типа, например психиатрические больницы и интернаты), определяющего возможность изоляции больного, тесноту общения с контактными, их количество, а также уровень санитарно-коммунального благоустройства жилища (горячее и холодное водоснабжение, канализация и др.); · социального статуса больного, влияющего на выполнение режима лечения и противоэпидемического режима в очаге. Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага. В зависимости от риска возникновения новых заболеваний очаги делятся на пять групп: с наибольшим риском заражения туберкулезом, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа. I группа — очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими МБТ. В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеются грубые нарушения больными противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату — это социально отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза — квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МБТ определяются методом бактериоскопии по Цилю-Нельсену или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором. II группа — очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим — это социально благополучные очаги. III группа — очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения, но вместе с детьми и подростками. Эту группы очагов формируют также больные внелегочным туберкулезом с выделением МБТ и без них, но с наличием язв и свищей. IV группа — очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение бактериовыделения в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов. К этой группе относят также очаги, где больной, выделяющий МБТ, умер. Vгруппу составляют очаги зоонозного происхождения. Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе определяет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпидемиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или заболевания контактирующих лиц. Целью противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза является предупреждение новых случаев инфицирования и заболевания в окружении больного. Важным является также привитие больному навыков, снижающих его опасность как источника инфекции для окружающих не только в очаге по месту жительства, но и за его пределами. В работе в очаге туберкулеза можно выделить три периода: · первичное обследование и проведение первичных мероприятий; · динамическое наблюдение за очагом; · подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов туберкулеза. Основную часть противоэпидемической работы в очагах осуществляет фтизиатрическая служба. В ее обязанности по разделу работы в очагах входят: · эпидемиологическое обследование очага, оценка риска заражения в очаге в соответствии с факторами риска. Первичное обследование очага антропонозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального ЦГСЭН, а очага зоонозного туберкулеза — со специалистами территориального ЦГСЭН, фтизиатрической и ветеринарной служб; · госпитализация и лечение больного; · изоляция больного в пределах очага (если его невозможно госпитализировать), изоляция детей; · заказ и организация заключительной дезинфекции, организация текущей дезинфекции и обучение больного и контактных лиц ее методам; · первичное обследование контактных лиц; · наблюдение за контактными лицами и их динамическое обследование (проведение рентгенологического обследования, постановка проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л, бактериологическое обследование, проведение общих клинических анализов); · проведение профилактического (превентивного) лечения; · обучение больных и контактных лиц принципам здорового образа жизни и гигиенических навыков; · определение условий, при которых очаг может быть снят с эпидемиологического учета; · заполнение и динамическое ведение карты, отражающей характеристику очага и проводимых в нем мероприятий. · Особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ- инфекцией · Клиническая картина и течение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией зависят от стадии ВИЧ инфекции и определяются глубиной Т клеточного иммунодефицита. · На ранних стадиях ВИЧ(стадии 2.3 А А) при отсутствии выраженного иммунодефицита туберкулез протекает без особенностей и эффективность его лечения существенно не отличается от таковой у не инфицированных ВИЧ граждан. · В стадии первичных проявлений, протекающей в форме острой инфекции (2Б, 2В), у лиц уже больных туберкулезом, может происходить его обострение, но диагностика и лечение туберкулеза в этот период не вызывают особых сложностей по сравнению с таковым у неинфицированных ВИЧ, В случае выраженного иммунодефицита, у лиц уже больных туберкулезом может происходить диссеминация процесса, что нередко приводит к генерализации туберкулеза и смертельному исходу. · На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, 4Б) в структуре форм туберкулеза преобладали диссеминированные процессы и туберкулез ВГЛУ. У 36% больных имеет место генерализация процесса, при этом чаще поражаются 6 органов: легкие, селезенка, печень, почки, лимфоузлы, мозговая оболочка и мозг, вещество. Снижение эксудативно-пролиферативных процессов приводит к тому, что полость распада рентгенологически определяется в 25% случаях. Бактериовыделение соответственно в 18-36%.Туберкулиновые пробы положительны только в 6, 7% случаев. · В клинике преобладают симптомы выраженной интоксикации, мучительный кашель не приносящий облегчения, скудная вязкая мокрота. У большинства больных в это время имеют место вторичные заболевания: кандидозный стоматит, кандидоз висцеральный, герпес рецидивирующий, манифестная цитомегаловирусная инфекция, саркома Калоши, токсоплазмоз, что так же затрудняет своевременную диагностику туберкулеза. · Организация лечения туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией · Превентивное лечение туберкулеза у больных ВИЧ инфекцией (касается лиц, неинфицированных микобактериями туберкулеза, но имеющих контакт с больными туберкулезом). Его следует проводить с учетом клинических стадий ВИЧ инфекции, а при возможности иммунного статуса. · На ранних стадиях ВИЧ инфекции превентивное лечение туберкулеза назначается в тех же случаях по тем же принципам, что и у неинфициро- · ванных ВИЧ (изониазид 10 мг/кг 6 месяцев). На поздних стадиях ВИЧ инфекции (4Б, 4В, и 5) противотуберкулезные препараты назначаются фтизиатром индивидуально с учетом факторов риска. · Основные принципы организации лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией распределяются на два направления: · 1. Организация контролируемого лечения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. · 1.1. Диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией подтверждается фтизиатрической ЦВКК (Центральная врачебная контрольная комиссия). · 1.2. Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, утвержденными Минздравом России, но с учетом особенностей лечения этой патологии у больных ВИЧ- инфекцией. · В процессе химиотерапии медицинским персоналом осуществляется контроль за приемом больными противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. · 1.3. После завершения основного курса лечения туберкулеза за больными продолжается диспансерное наблюдение фтизиатром, имеющим специализацию по ВИЧ-инфекции, в целях предупреждения рецидива заболевания. · 2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. · 2.1. Проведение планового и кризисного консультирования больных, их родственников или близких психотерапевтом территориального центра СПИДа. · Консультирование и психологическая поддержка пациентов очень важны при проведении терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекции. До начала лечения необходимо проводить беседу с больным, который часто только в стационаре впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. Цель беседы - морально поддержать пациента, объяснить разницу между ранними и поздними стадиями ВИЧ-инфекции, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара, ориентировать на продолжение жизни в семье, с родными и близкими людьми, возможную трудовую деятельность. Пациента необходимо информировать о путях передачи обеих инфекций, мерах их профилактики, поведению в быту, в кругу семьи, на работе, правилам общения с половыми партнерами. В процессе лечение больному туберкулезом и ВИЧ-инфекцией необходимо постоянно оказывать психологическую поддержку с целью закрепления установки на важность строгого соблюдения лечебного режима, воздержаний от приема наркотических средств и алкоголя. · 2.2. Комплексная консультативная помощь социального работника территориального центра СПИД больным, их родственникам или близким по вопросам трудоустройства, жилья, различных льгот и пр.
|