Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Боль в эпигастральной области: язвенная болезнь и гастрит.
Алгоритм: боль в эпигастральной области

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Общие сведения • Язва двенадцатиперстной кишки (ЯДПК) чаще всего локализуется в луковице. При обнаружении язвы в дистальных отделах двенадцатиперстной кишки следует предположить синдром Золлингера–Эллисона. • Язва желудка (ЯЖ) встречается реже ЯДПК (если не принимаются нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП). Часто локализуется по малой кривизне в антральном отделе и в препилорической области. • Язвы пищевода. Язва в нижних отделах пищевода может быть симптомом пищевода Баррета на фоне хронического рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. • Эктопические язвы желудка могут возникать у больных, имеющих меккелевский дивертикул или в других зонах эктопического расположения слизистой оболочки желудка.
Наследственная предрасположенность: выше частота фенотипов HLA-B12, B-5, Bw35.
Возрастной пик: • ЯДПК 25–75 лет (редко до 15 лет) • ЯЖ 55–65 лет (редко в возрасте < 40)
Половая предрасположенность: • ЯДПК: мужчины преобладают (минимально) • ЯЖ: у мужчин и женщин с одинаковой частотой (при приеме НПВП преобладают женщины)
Клиническая картина Язва двенадцатиперстной кишки • Ноющая или жгучая боль в эпигастральной области через 1–3 ч после еды, уменьшающаяся после приема пищи, антацидов или антисекреторных препаратов. • Ночная боль, заставляющая пациента рано вставать. • Боль в эпигастрии в 60–90% (часто дискомфорт, схваткообразная боль, голодные схватки). Неспецифические диспепсические жалобы (вздутие живота, непереносимость каких-либо продуктов) в 40–70%. • Более 1/3 больных старше 60 лет не предъявляют жалоб на боль в животе. • Симптоматические периоды сменяются интервалами (недели или месяцы), когда пациент чувствует себя здоровым. Обострения весной и осенью. • Раннее чувство насыщения, отсутствие аппетита, потеря массы тела, отрыжка, задержка бария в желудке, тошнота, рвота свидетельствуют о присоединении стеноза привратника. • Изжога (гастроэзофагеальный рефлюкс). • Внезапная острая боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо, симптомы раздражения брюшины, воздух под диафрагмой указывают на перфорацию. • Спутанность сознания, обморок, рвота кровью или мелена говорят о наличии кровотечения.
Язва желудка • Клиническая картина сходна с симптомами ЯДПК. • НПВП-индуцированные язвы часто не дают симптомов; первым симптомом может стать перфорация или кровотечение. • Боль в эпигастрии после еды наблюдается редко; раннее чувство насыщения, тошнота, рвота заставляют предполагать стеноз привратника. • Потеря массы тела наблюдается как при доброкачественных, так и при злокачественных язвах желудка.
Возможные осложнения • Кровотечение наблюдается в 25% случаев (становится первым симптомом в 10% случаев). • Перфорация происходит в < 5% случаев, как правило, на фоне применения НПВП. • Стеноз выходного отдела желудка возникает у 5% больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела. Чаще встречается у мужчин. • Риск рака желудка у пациентов, инфицированных H.pylori, повышен в 9 раз.
Этиология В развитии ЯДПК и ЯЖ играет роль несколько факторов. H.pylori -ассоциированный гастрит обнаруживается у > 80% больных с ЯДПК и > 60% больных с ЯЖ. • Дисбаланс между агрессивными факторами (кислота желудочного сока, пепсин, желчные кислоты, ферменты поджелудочной железы) и факторами защиты, поддерживающими стабильность слизистой оболочки (слизь, бикарбонаты, кровоснабжение, простагландины, факторы роста), что может быть обусловлено инфекцией H.pylori. • Ульцерогенные лекарственные препараты (например, НПВП). • Синдром Золлингера–Эллисона. • Другие гиперсекреторные синдромы.
Факторы риска • Достоверные: лекарственные препараты (например, НПВП), семейная предрасположенность, синдром Золлингера–Эллисона (гастринома), курение (> 1/2 пачки в день). • Предположительные: применение кортикостероидов (высокие дозы или длительная терапия); группа крови 0; HLA-B12, B5, Bw35; стресс; низкий социальный статус; физический труд. • Практически нет связи: питание, алкоголь, кофе, использование ацетаминофена. Риск развития ЯДПК в течение жизни у лиц, инфицированных H. pylori, составляет 15%; в течение года – < 1%.
Дифференциальный диагноз • Неязвенная диспепсия • Рак желудка • H.pylori -ассоциированный гастрит (без язвы) • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь • Болезнь Крона (с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки) • Стенокардия • Желчнокаменная болезнь • Атрофический гастрит
Лабораторная диагностика • Анемия, как правило, свидетельствует о наличии кровотечения. Положительный анализ кала на скрытую кровь требует проведения обследования толстой кишки (особенно у пациентов старше 40 лет). • Гастрин сыворотки (для исключения синдром Золлингера–Эллисона). • Анализ желудочного сока (для исключения ахлоргидрии, гиперсекреции кислоты). • Стимулирующий тест с секретином (при синдроме Золлингера–Эллисона наблюдается парадоксальное повышение). • Пепсиноген сыворотки. Антисекреторные препараты могут давать ложноотрицательный результат анализа желудочного сока и повышать уровень гастрина в сыворотке.
Гистологическое исследование • H.pylori -ассоциированный гастрит, атрофический гастрит, слизисто-ассоциированный лимфоидный инфильтрат (MALT). • Размер язвы, как правило, превышает 5 мм; язва охватывает всю толщу слизистой оболочки (в отличие от стрессовых эрозивно-язвенных изменений)
Диагностические мероприятия • Гастродуоденоскопия (точность > 95%). Точность эндоскопического метода превышает точность рентгенологического исследования. • Рентгенологическое исследование желудка с контрастированием барием (точность 70–90%). Рентгенологические признаки доброкачественной ЯЖ: заполнение кратера язвы контрастом, выходящим за пределы слизистой оболочки, но рентгенопрозрачная полоска, идущая параллельно дну язвы, расходящиеся складки. • Биопсия слизистой оболочки, цитология (исключает злокачественное перерождение на 99%)
Диагностика инфекции H.pylori Диагностика инфекции H.pylori при помощи гистологического исследования, серологического метода, обнаружения антигена бактерии в кале, быстрого уреазного теста, дыхательного теста. Рекомендации по диагностике H.pylori при ЯДПК: • Впервые диагностированная при эндоскопическом или рентгенологическом исследовании ЯДПК: быстрый уреазный тест, или взятие биопсии из антрального отдела желудка, или выявление антител в крови; при отрицательном результате гистологическое исследование биоптата, выявление антигена в кале или уреазный дыхательный тест. • Анамнез неосложненной ЯДПК или прием антисекреторных препаратов до обнаружения язвы: неэндоскопические методы диагностики; при отрицательном результате поддерживающая терапия прекращается; подтверждение отсутствия инфекции H.pylori при помощи уреазного дыхательного теста или анализа на наличие антигена в кале через 2–4 нед. • Впервые возникшая язвенно-подобная диспепсия у пациента моложе 50 лет без угрожающих симптомов: анализ крови на антитела к H.pylori, уреазный дыхательный тест или анализ на наличие антигена в кале. У пациента старше 50 лет или при наличии угрожающих симптомов показано эндоскопическое исследование с быстрым уреазным тестом или гистологическим исследованием.
Тактика лечения • У всех пациентов с впервые выявленной ЯДПК, имеющих анамнез ЯДПК, страдающих MALT-лимфомой, и пациентов с язвенно-подобной диспепсией следует проводить диагностику H.pylori. • Эмпирическая терапия проводится у молодых здоровых лиц с диспепсией; при подозрении на наличие осложнений, потере массы тела, постоянной рвоте и т.д. у данной группы больных, а также у пациентов старше 50 лет проводится эндоскопическое или рентгенологическое исследование. • Неинвазивная стратегия “найдите и лечите” при инфекции H.pylori у пациентов с язвенно-подобной диспепсией дает тот же результат, что и проведение первоначального эндоскопического исследования. • Пациентам с неязвенной диспепсией эрадикационная терапия, как правило, не помогает. • При подозрении на кровотечение из язвы – немедленное эндоскопическое исследование и госпитализация. • При тяжелом кровотечении больной должен находиться в отделении интенсивной терапии.
|