Об административном правонарушении

" __" ________ 20__ г. __ час. __ мин. ____________________________

(место составления)

Я, _______________________________________________________________

(должность, подразделение, звание, фамилия,

инициалы лица, составившего протокол)

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

фамилия имя отчество

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

проживающий(ая) _____________________________ тел. _______________

работающий(ая) ______________________________ тел. _______________

(наименование и адрес организации)

Сведения о транспортном средстве:

__________________________________________ принадлежит ___________

(марка, гос. рег. знак)

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)

состоит на учете _________________________________________________

на ___________________ " __" ________ 20__ г. в " __" час. " __" мин.

(место нарушения)

совершил(а) нарушение ____________________________________________

(существо нарушения,

__________________________________________________________________

пункт нормативного правового акта,

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________

при применении спец. тех. средств указывается их наименование, номер)

ответственность за которое предусмотрена ст. ____ Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Свидетели:

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ______________________________________________

2. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ______________________________________________

Потерпевшие:

1. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ______________________________________________

2. Фамилия ____________________ Имя ____________ Отчество ______________

адрес места жительства ______________________________________________

Объяснение лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ___________________

(в том числе записи

__________________________________________________________________

о применении соответствующих мер обеспечения производства

__________________________________________________________________

по делам об административных правонарушениях)

__________________________________________________________________

К протоколу прилагается __________________________________________

Временное разрешение на право управления транспортными средствами

__________________________________________________________________

__________________ получил(а) ____________________________________

(серия, номер) (подпись лица, привлекаемого

к административной ответственности)

Место и время рассмотрения административного правонарушения ______

__________________________________________________________________

С протоколом ознакомлен(а), права и обязанности, предусмотренные

ст. 51 Конституции РФ и 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию протокола получил(а)______________________________________________

(подпись лица, привлекаемого

к административной ответственности)

Права, предусмотренные ст. 25.2 КоАП РФ, мне разъяснены. Копию

протокола получил(а)

__________________________________

(подпись потерпевшего)

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.6 КоАП РФ, мне

разъяснены.

__________________________________

(подпись свидетеля)

Протокол прошу направить для рассмотрения по месту жительства,

учета транспортного средства _____________________________________

(республика, город, район)

Подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении __________________________________

(в случае отказа от подписи

делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол _________________

Образцы заполнения протокола об административном правонарушении