Лекция 5. Ампутации и экзартикуляции конечностей.

1. Отрыв конечности.

2. Конечность на лоскуте.

3. Повреждение магистральных сосудов, нервов.

4. Повреждение 2/3 периметра мягких тканей с магистральными сосудами, нервами.

Абсолютные:

1. Ожоги и отморожения IV степени.

• Вторичные (не ограничены во времени).

Показания:

1.Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

2. Анаэробная инфекция.

3. Опухоли.

• Реампутация (повторная ампутация на 1 и той же конечности).

Показания:

1. Порочная культя (наличие в области культи трофических язв, остеофитов, фантомных болей).

2. Хирургические ошибки (неправильный выбор уровня ампутации).

3. Физиологические реампутации (фалангизация I пястной кости по Альбрехту, расщепление костей предплечья по Крукенбергу).

2. По способу рассечения мягких тканей:

• Лоскутные (одно- и двухлоскутные). Длина лоскута = диаметр + 1/6 (на сократимость).

• Эллипсовидные.

• Циркулярные

Одномоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Двухмоментная: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются мышцы, по линии сократимости мышц рассекается кость.

Трехмоментная конусно-круговая ампутация по Пирогову: рассекаются кожа, п/ж/к, фасции, по линии сократимости кожи рассекаются поверхностные мышцы, по линии сократимости поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы, по линии сократимости глубоких мышц рассекается кость.

Гильотинная: одновременное рассечение мягких тканей, кости, в результате кость выступает. Производится при анаэробной инфекции.

3. По способу укрыва опила кости:

Остео-, мио-, тендо-, фасцио-, кожнопластическая ампутация. Чаще используется фасциопластика - лучше защита, предотвращение трофических язв.

Ход операции ампутации: Этапы:

1. Выбор уровня ампутации.

2. Дача наркоза.

3. Наложение жгута (исключение – облитерирующие заболевания, анаэробная инфекция).

4. Рассечение тканей.

5. Перепиливание кости.

6. Обработка раны (туалет культи).

Способы обработки кости при ампутации:

• Апериостальный: после обнажения кости циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально и на 0, 5 см выше места смещения перепиливается (меньше образуется остеофитов).

• Субпериостальный: циркулярно отслоенная надкостница смещается проксимально, ниже производят распил кости, затем на линию распила укладывается отслоенная надкостница (используется у детей).

• Транспериостальный: циркулярно отслаивается надкостница, смещается дистально, кость отпиливают на уровне разреза надкостницы.

Этапы обработки раны:

1. Перевязка магистральных сосудов кетгутом при необходимости с прошиванием → ↓ натяжение жгута → проявляются мелкие сосуды, которые прошиваются вместе с тканями.

2. Иссечение нервов – захват пинцетом, введение под оболочки новокаина, подтягивание и отсечение нерва на 5-6 см (профилактика образования концевой невромы – источника фантомных болей).

3. Обработка мышц – можно сшивать антагонисты (профилактика их смещения сверх, обеспечение движения культи).

4. Сшивание кожи – швы снимают на 12-14 сутки.

Костнопластические ампутации бедра:

• Способ Гритти-Шимановского – опиил бедренной кости укрывают надколенником.

• Способ Альбрехта – то же, но в надколеннике выпиливается ножка.

• Способ Сабонеева – опил бедренной кости укрывают бугристостью большеберцовой кости.

• Способ Каллендера (тендопластическая ампутация) – опил бедренной кости укрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его с надкостницей, сухожилиями мышц задней группы бедра.

Костнопластические ампутации голени:

• Костнопластическая ампутация голени по Биру: выпиливание мостика из большеберцовой кости, укрытие мостиком большеберцовой и малоберцовой костей.

• Костнопластическая ампутация голени по Пирогову: разрез на уровне лодыжек, проникновение в полость сустава, опиливается пяточный бугор и кость голени, они соединяются (не происходит укорочение конечности, но технически сложная операция).

Экзартикуляции пальцев кисти.

Условие: формирующийся рубец д.б. на нерабочей поверхности.

Способы:

1. Мальгеню (ЭА I пальца – необходимо сохранить т. прикрепления к сесамовидной кости коротких мышц).

2. Фарабефа (ЭА II и V пальца – образуются боковые кожные лоскуты).

3. Люпи и «ракетки» (ЭА III и IV пальцев).

Экзартикуляции пальцев стопы. Способы:

1. Гаранжо – вычленение всех пальцев, остается кожный подошвенный лоскут, укрывающий головки плюсневых костей.

2. Ампутация по Шарпу – на уровне диафизов плюсневых костей.

3. ЭА в суставе Лисфранка – культя не отвисает книзу т.к. сохранены т. прикрепления разгибателей стопы.

4. ЭА по Шопару – нет т. прикрепления разгибателей стопы → свисание культи.

Протезирование: любая культя пригодна для протезирования. Ампутации у детей: субпериостальный способ. Учет роста кости.