![]() Главная страница Случайная страница КАТЕГОРИИ: АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника |
О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ От 1 апреля 2011 г. N 154 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
1. Утвердить согласованную с Министерством финансов Российской Федерации прилагаемую форму справки о дорожно-транспортном происшествии. 2. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации обеспечить доведение до сведения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации положений настоящего Приказа. 3. Установить, что наряду с утвержденной пунктом 1 настоящего Приказа формой справки о дорожно-транспортном происшествии до 1 февраля 2012 года действительны бланки справки о дорожно-транспортном происшествии, изготовленные по форме, утвержденной Приказом МВД России от 25 сентября 2006 г. N 748 < *>. -------------------------------- < *> Зарегистрирован в Минюсте России 27 сентября 2006 г., регистрационный N 8323.
4. Считать утратившим силу с 1 февраля 2012 года Приказ МВД России от 25 сентября 2006 г. N 748.
Министр генерал армии Р.НУРГАЛИЕВ
Приложение к Приказу МВД России от 01.04.2011 N 154
(форма справки)
СПРАВКА о дорожно-транспортном происшествии
┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ │ │ 201│ │ г. в │ │ │ час. │ │ │ минут │ Широта (N): │ Угловой штамп └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┘ │ │ органа внутренних дел ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤ (должен содержать _____________________________________________________│ Долгота (E): │ полные реквизиты (место дорожно-транспортного происшествия, │ │ подразделения, наименование населенного пункта, улицы, дороги, ├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤ включая адрес места на каком километре) │ Информация о│ расположения) _____________________________________________________│ координатах │ (обстоятельства происшествия, количество участников)│ места проис-│ _____________________________________________________│ шествия (за-│ │ полняется на│ │ основании │ │ данных, по- │ _____________________________________________________│ лученных с │ │ использова- │ │ нием навига-│ │ ционной ап- │ │ паратуры │ │ ГЛОНАСС или │ │ ГЛОНАСС/GPS)│ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
-----------------------------------------------------------------------------------------
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ _____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ (место жительства) └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ код номер _________________________________________________________________________________________ Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет ├ ─ ┤ ├ ─ ┤ Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ A│ B│ C│ D│ E│ разрешение: └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ серия номер категория (ненужное зачеркнуть) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ │ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об └ ─ ┘ правонарушении └ ─ ┘ административном правонарушении ┌ ─ ┐ │ │ Постановление по делу об └ ─ ┘ административном правонарушении ┌ ─ ┐ │ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении └ ─ ┘ _________________________________________________________________________________________ (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ __________________________________ (наименование страховой организации, оформившей страховой полис) государственный ┌ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┐ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (марка, модель) знак └ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘
Принадлежит: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации) _________________________________________________________________________________________ В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ │ ВОДИТЕЛЬ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ _____________________________________________________ телефон │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ (место жительства) └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ код номер _________________________________________________________________________________________ Освидетельствование на состояние алкогольного опьянения: │ │ да │ │ нет ├ ─ ┤ ├ ─ ┤ Направление на медицинское освидетельствование на состояние опьянения: │ │ да │ │ нет └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Водительское удостоверение или временное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ A│ B│ C│ D│ E│ разрешение: └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ серия номер категория (ненужное зачеркнуть) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ │ │ Протокол об административном │ │ Определение о возбуждении дела об └ ─ ┘ правонарушении └ ─ ┘ административном правонарушении ┌ ─ ┐ │ │ Постановление по делу об └ ─ ┘ административном правонарушении ┌ ─ ┐ │ │ Определение об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении └ ─ ┘ _________________________________________________________________________________________ (существо нарушения, пункт Правил дорожного движения, часть, статья Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, устанавливающая ответственность) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Страховой полис: серия │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ __________________________________ (наименование страховой организации, оформившей страховой полис) государственный ┌ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┬ ─ ─ ┐ ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО: _____________________ регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (марка, модель) знак └ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┴ ─ ─ ┘ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ VIN │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘
Принадлежит: ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, место жительства/наименование, адрес организации) _________________________________________________________________________________________ В результате ДТП повреждено: ____________________________________________________________
Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии: на _____ л.
_________________________________________________________________________________________ (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку) ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ │ │ │ 201│ │ г. └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ ______________________________________________________
Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии
(заполняется и приобщается к справке о дорожно-транспортном происшествии, при наличии пострадавших)
┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ --------------------------------------------------------------------------- ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ 1.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ. ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ 2.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ. ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ 3.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ. ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ │ 4.< *> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ (фамилия, имя, отчество) ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┬ ─ ┐ Телефон < **> │ │ │ │ - │ │ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┴ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) │ │ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: │ │ ВОДИТЕЛЬ ТС; │ │ ПАССАЖИР ТС; │ │ ПЕШЕХОД; │ │ ИНАЯ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ КАТЕГОРИЯ. ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: │ │ ДА │ │ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ │ │ │ │ │ │ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ └ ─ ┘ ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП) ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ ┌ ─ ┐ Данные о пострадавшем (погибшем) │ │ данным │ │ со слов │ │ со слов заполнены согласно: └ ─ ┘ документов; └ ─ ┘ потерпевшего; └ ─ ┘ свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐ │ 5. < ***> │ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘
______________________________________________________________________________________ (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку) ┌ ─ ┬ ─ ┐ ┌ ─ ┐ │ │ │ 201│ │ г. └ ─ ┴ ─ ┴ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ┘ ___________________________________________________ (подпись должностного лица)
-------------------------------- < *> Если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать " личность не установлена". < **> Заполняется при наличии соответствующих сведений. < ***> Если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1 - 4 в дополнительном экземпляре листа - приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.
|