Теоретическая часть. Прикладное значение данных об отдельных анатомических образованиях области коленного сустава.

Прикладное значение данных об отдельных анатомических образованиях области коленного сустава.

Внешние ориентиры: основные внешние ориентиры области коленного сустава используются для нанесения проекционных линий при производстве доступов к сосудам, нервам и коленному суставу. На уровне суставной щели большеберцовый нерв (n. tibialis) проецируется на середине расстояния между мыщелками бедра, а малоберцовый нерв (n. peroneus communis) расположен на 1, 5 поперечных пальца кнаружи от проекции большеберцового.

При срединном доступе к подколенной артерии и вене (a. et v. poplitea) основными внешними ориентирами служат контуры двуглавой (m. biceps femoris) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышц (сверху) и головки икроножной (m. gastrocnemius) мышцы (снизу), образующие соответственно верхний и нижний углы подколенной ямки. Кожный разрез проводится по биссектрисе этих углов. Контур портняжной (m. sartorius) мышцы служит основным внешним ориентиром при доступе к подколенным сосудам и большеберцовому нерву через ямку Жобера. Кожа рассекается по выпуклости портняжной мышцы. Внешним ориентиром при нижневнутреннем доступе к подколенным сосудам является углубление между большеберцовой костью и медиальной головкой икроножной мышцы в верхней трети голени. Кожный разрез наносится на 1-1, 5 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости. Внутренний край двуглавой мышцы (m. biceps femoris) служит наружным ориентиром при латеральном доступе к общему малоберцовому нерву (n. peroneus communis). Разрез кожи наносится параллельно внутреннему краю двуглавой мышцы бедра, отступя на 1 см кнаружи от него. Узкое углубление между контурами латеральной головки икроножной мышцы и длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus) служит наружным ориентиром для наружного подхода к дистальному концу подколенной артерии (a. poplitea) и начальному отделу большеберцовой артерии (a. tibialis).

При доступах к коленному суставу во время производства кожного разреза также используются различные внешние ориентиры.

Так, при разрезе к коленному суставу по Текстору основными ориентирами служат задние выступы обоих надмыщелков и верхний выступ бугристости большеберцовой мышцы.

При медиальном парапателлярном доступе основными ориентирами служат сухожилия прямой мышцы бедра, медиальный край надколенника и бугристость большеберцовой кости.

При выполнении латерального парапателлярного доступа в качестве внешних ориентиров пользуются наружным краем надколенника и бугристостью большеберцовой кости.

Наружные ориентиры значительно изменяют свое местоположение при травматических повреждениях области колена. Знание этих изменений помогает врачу поставить правильный диагноз. Так, при наружном вывихе надколенника (встречается чаще всего) выпуклость, образуемая им, пальпируется не спереди, а на наружной поверхности области колена. На месте отсутствующего надколенника имеется углубление.

При переднем вывихе голени мыщелки бедренной кости определяются под кожей задней области колена (задний нависающий выступ), а мыщелок большеберцовой кости образует переднюю выпуклость (передний ступенчатый выступ). При этом вывихе головка малоберцовой кости пальпируется несколько кпереди.

При заднем вывихе голени мыщелки бедренной кости пальпируются под кожей передней области колена (передний нависающий выступ), а мыщелки голени пальпируются под кожей задней области колена (задний ступенчатый выступ).

При внутреннем вывихе голени хорошо определяется внутренний мыщелок большеберцовой кости (образуется внутренний ступенчатый выступ), а наружный мыщелок бедренной кости резко выступает снаружи (наружный нависающий выступ).

При наружном вывихе голени, напротив, образуется внутренний нависающий выступ за счет внутреннего мыщелка бедра и наружный ступенчатый выступ, образуемый мыщелком бедренной кости.

При переломе надколенника с расхождением отломков на его месте определяются две выпуклости, между которыми прощупывается щель.

При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости со смещением выпуклость, образуемая им, увеличивается и опускается книзу и кнутри, колено устанавливается в варусном положении. Напротив, при переломе наружного мыщелка большеберцовой кости увеличивается и смещается книзу и кнаружи выпуклость, образуемая головкой малоберцовой кости. При этом хорошо пальпируется наружный мыщелок большеберцовой кости, колено устанавливается в вальгусном положении.

Кожа, клетчатка, фасции.

В связи с тем, что кожа задней поверхности области коленного сустава тонкая, здесь часто производились втирания с целью введения в организм лекарственных веществ (ртутные и другие втирания). На передней поверхности в местах наибольшего давления в толще кожи и под ней имеются синовиальные сумки. Эти сумки могут нагнаиваться и служить источником флегмон. В связи с этим, они могут легко разрываться при скоплениях гноя. Учитывая то, что некоторые из них имеют сообщения с заворотами коленного сустава, гной может прорваться как в клетчатку подколенной ямки (параартикулярные флегмоны), так и в полость коленного сустава. Чаще всего с полостью коленного сустава сообщается верхняя надколенная сумка, сумка медиальной головки икроножной мышцы, сумка полуперепончатой и сумка подколенной мышцы.

Важное практическое значение имеют связи хорошо развитой жировой клетчатки подколенной ямки с клетчаткой пограничных областей. Сверху она сообщается с клетчаткой, окружающей седалищный нерв, а по ходу сосудов – с клетчаткой канала приводящих мышц бедра. Внизу клетчатка подколенной ямки связана с межфасциальными щелями голени. Спереди она непосредственно контактирует с задними заворотами коленного сустава и синовиальными сумками. Гной из подколенной ямки распространяется:

1. по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв в область сгибателей бедра;

2. по ходу бедренных сосудов в канал приводящих мышц бедра;

3. из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную поверхность коленного сустава и нижнюю поверхность бедра;

4. по ходу подколенной мышцы в пространство между икроножными и камбаловидной мышцами;

5. по ходу задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва в глубокое фасциальное ложе голени, а также в пространство между глубокой фасцией голени и камбаловидной мышцей;

6. по ходу передней большеберцовой артерии в переднее ложе разгибателей стопы;

7. на заднюю поверхность голени под поверхностный листок собственной фасции.

В подколенной ямке очень хорошо развита клетчатка, окружающая лимфатические узлы. Поэтому в ней могут образовываться аденофлегмоны, представляющие собой разлитые гнойные скопления, исходящие из лимфатических узлов. Клиническая картина аденофлегмон этой области зависит от того, какая группа лимфатических узлов поражена. При гнойном воспалении глубоких узлов (прилегают сзади к капсуле сустава) припухлость и флюктуация могут не определяться. Флегмона, исходящая из средней группы узлов дает полушаровидную припухлость и флюктуацию. Гнойное воспаление поверхностных лимфатических узлов часто сопровождается образованием подкожного абсцесса, благодаря наличию отверстий в собственной фасции.

Мышцы, сухожилия.

Эти анатомические образования служат внутренними ориентирами при выполнении доступа к сосудам, нервам и коленному суставу. Так, внутренними ориентирами служат при обнажении подколенного сосудисто-нервного пучка:

- через подколенную ямку – полуперепончатая и двуглавая мышцы бедра сверху и головки икроножной мышцы снизу;

- через ямку Жобера – большая приводящая мышца;

- нижневнутренним доступом – медиальная головка икроножной мышцы;

- задневнутренним доступом – полуперепончатая мышца и медиальная головка икроножной мышцы.

При обнажении общего малоберцового нерва латеральным подходом внутренним ориентиром является медиальный край двуглавой мышцы бедра.

При доступе к коленному суставу для его вскрытия внутренними ориентирами служат также мышцы и сухожилия. Передний край двуглавой мышцы является внутренним ориентиром при доступе к заднелатеральным заворотам сустава. Последние вскрываются тотчас кнаружи и ниже сухожилия большой приводящей мышцы.

В настоящее время широко применяется обходное шунтирование магистральных сосудов нижних конечностей при хирургическом лечении различных форм эндартериита, атеросклероза и аневризм. Большое практическое значение имеет выбор промежутков для наложения шунтов. Топографоанатомически обосновано использование следующих промежутков для этих целей. При бедренно-подколенном шунтировании канал для проведения шунта образуется в межфасциальном промежутке между поверхностной и широкой фасциями бедра по внутреннему краю портняжной мышцы. Подколенно-берцовый шунт предпочтительнее всего укладывать в межфасциальном промежутке между собственной и поверхностной фасциями голени между головками икроножной мышцы или вдоль внутренней головки её.

Сосуды. Практическое значение имеет тот факт, что подколенная артерия находится очень близко к бедренной кости. Поэтому при надмыщелковых переломах бедра, а также при манипуляциях внутри сустава хирургу следует помнить об этой топографо-анатомической особенности и возможности ранения подколенной артерии. Сосуды области колена, анастомозируя с ветвями бедренной и берцовых артерий, обеспечивают кровоснабжение голени при перевязке подколенной артерии. Окольное кровоснабжение при перевязке подколенной артерии (a. poplitea) восстанавливаются за счет анастомозов мышечно-суставных артерий колена (средняя артерия колена – a. genu media, латеральные и медиальные верхние – a. genu superior lateralis et medialis и нижние – a. genu inferior lateralis et medialis артерии) с ветвями бедренной артерии - (нисходящая артерия колена a. genu descendens, нисходящая ветвь латеральной огибающей бедро артерии – ramus descendens a. circumflexa femoris lateralis, 3-я прободающая ветвь глубокой артерии бедра – a. perforantes tercia) и большеберцовой артерии (малоберцовая ветвь- a. peronea, задняя возвратная и передняя возвратная – a. recurents anterior et posterior a. tibialis - большеберцовой артерии).

Большое прикладное значение имеют данные о подразделении подколенной артерии на три отдела. Перевязка артерии в первом отделе (выше верхних суставных артерий) создает наилучшие условия для развития коллатерального кровообращения за счет включения большего числа сосудов из системы бедренной артерии и глубокой артерии бедра. Лигирование подколенной артерии во втором отделе (на уровне суставных артерий колена) сопровождается также достаточным развитием окольного кровообращения. Перевязка подколенной артерии в третьем отделе (ниже суставных ветвей) создает крайне неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения.

Нервы. Практическое значение имеет знание симптомокомплекса при поражении различных нервов области колена. При поражении большеберцового нерва – n. Tibialis - возможно подошвенное сгибание стопы и пальцев. За счет преобладания разгибателей над сгибателями образуется «пяточная стопа». При этом больной может стоять на пятке, но не может встать на носок. Нарушается приведение стопы кнутри при поднимании её внутреннего края, стопа поворачивается кнаружи. Вследствие паралича червеобразных и межкостных мышц стопы пальцы приобретают «когтеобразное» положение. У такого больного наблюдается атрофия мышц задней поверхности голени, нарушается кожная чувствительность в области подошвы. При этой патологии характерны боли, возникновение каузальгии при ранениях, могут быть выражены трофические расстройства.

При поражении малоберцового нерва - n. peroneus - невозможно тыльное сгибание стопы и пальцев, отведение стопы и приподнимание её наружного края. Из-за преобладания сгибателей стопа свисает – «конская стопа». У таких больных появляется характерная походка – чтобы не задевать пола носком свисающей стопы, больной сгибает ногу в коленном суставе, выбрасывает стопу, ставя её носком, а затем наступает всей поверхностью подошвы, хлопая ею – перонеальная или «петушиная» походка.

Паралич общего малоберцового нерва- n. peroneus communis - сопровождается потерей чувствительности на наружной поверхности стопы. При этих поражениях боли и трофические расстройства незначительны.

Часто поражение бокового и медиального кожного нервов осложняется рефлекторным параличом разгибателей или сгибателей. Так, поражение бокового нерва икры имитирует клиническую картину поражения общего малоберцового нерва, а поражение медиального кожного нерва – клиническую картину поражения большеберцового нерва.

Практическое значение имеет тот факт, что в иннервации медиальной поверхности колена принимает участие кожная ветвь запирательного нерва, который иннервирует передне-медиальный отдел тазобедренного сустава. Поэтому при коксите могут наблюдаться иррадиирующие боли в коленном суставе, хотя последний не поражен. В результате этого можно допустить диагностическую ошибку, если одновременно с обследованием коленного сустава не обследовать тазобедренный.

Коленный сустав: практическое значение имеют образованные синовиальной оболочкой завороты коленного сустава, которые служат местами скопления гноя, крови и других патологических жидкостей. С топографо-анатомической точки зрения полость коленного сустава делится на передний (большой) и задний (меньший) отделы, сообщающиеся через две щели: по середине – между крестообразными связками и мыщелками и с боков – между боковой стенкой капсулы и каждым из мыщелков бедра. Кроме того, задний отдел связкой наружного мениска задней крестообразной связкой делится на два меньших размеров отдела. Набухшая при воспалении синовиальная оболочка может полностью перекрыть сообщение между этими отделами. Поэтому задние завороты в случае отграничения их от передних могут быть местами задержки гноя, в результате чего вскрытие сустава только передним разрезом может не обеспечить достаточного оттока гноя и потребуется нанесение дополнительных разрезов для вскрытия задних заворотов.

При гонитах травматического происхождения гной выходит из полости сустава через имеющиеся сообщения с синовиальными сумками (образуются периартикулярные флегмоны) и реже через слабые участки капсулы как в переднюю, так и в заднюю область коленного сустава (в подколенную ямку). В дальнейшем гной распространяется в различных направлениях. По данным Е.К. Архангельской, в 10-20% случаев полость коленного сустава может сообщаться с межберцовым сочленением (возникает гнойный гонит этого сочленения).

При манипуляциях внутри сустава хирург должен руководствоваться такими внутренними ориентирами, как крестообразные связки и мениски. Важным в практическом отношении является то, что при рассечении задней крестообразной связки имеется опасность ранения подколенной артерии, а при удалении наружного мениска – общего малоберцового нерва.

Прикладное значение данных

об отдельных анатомических образованиях голени.

Внешние ориентиры.

Основные внешние ориентиры голени используются для нанесения на кожу проекционных линий нервов, сосудов и костей. Так, передняя большеберцовая артерия – a. tibialis interior - и глубокий малоберцовый нерв – n. peroneus profundus - проецируются на линии, соединяющей середину расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой (проксимально) и середину расстояния между лодыжками (дистально).

Проекция поверхностного малоберцового нерва – (n. peroneus superficialis) находится на линии, идущей от заднего края головки малоберцовой кости к переднему краю латеральной лодыжки.

Если провести линию от заднего края медиального мыщелка бедренной кости к переднему краю медиальной лодыжки, то она будет соответствовать проекционной линии большой подкожной вены и внутреннего кожного нерва нижней конечности (v. saphena magna et n. cutaneus femoris medialis).

Линия, проведенная от середины поперечной кожной складки подколенной ямки к середине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия, служит проекцией заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и большеберцовой кости на заднюю поверхность голени.

Проекция малоберцовой артерии находится на линии, соединяющей точку, лежащую на 2 см кнутри от головки малоберцовой кости с задним краем латеральной лодыжки.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) и медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) в верхней половине голени проецируются на линии, проведенной продольно, по середине задней поверхности голени между головками икроножной мышцы.

Внешние ориентиры используются при производстве оперативных доступов к сосудам, нервам и костям голени. Так, в верхней трети передней поверхности голени внешними ориентирами при доступе к переднему сосудисто-нервному пучку служат передняя борозда голени и передний гребень большеберцовой кости; в средней трети – углубление между контурами передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем пальцев стопы – передний гребень большеберцовой кости и сухожилие передней большеберцовой мышцы.

Основным ориентиром при заднем доступе к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку служит промежуток между контурами головок икроножной мышцы. При внутреннем доступе к этим образованиям в верхней трети голени ориентирами являются медиальный край большеберцовой кости и медиальная головка икроножной мышцы, а в нижней трети голени – большеберцовая кость и край Ахиллова сухожилия.

Промежуток между наружной и задней группами мышц используется при заднем (наиболее выгодном) доступе к малоберцовой кости.

Кожа, клетчатка, фасции.

Кожа голени легко отделяется вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией от собственной фасции, так как между слоем жировой клетчатки и собственной фасцией имеется пластинка поверхностной фасции. Собственная фасция на передней поверхности голени тонкая и с надкостницей связана рыхло. Этим объясняется легкость образования скальпированных ран на передней поверхности голени.

Собственная фасция широко используется для пластики при различных видах ампутации голени. Она участвует в образовании фасциальных лож, межфасциальных клетчаточных пространств, мышечно-фасциальных и межмышечных щелей, топография и особенность строения которых определяет возможность распространения гноя и гематом в области голени.

Важное практическое значение имеет вопрос о связях клетчатки голени с клетчаткой пограничных областей, так как они определяют пути распространения воспалительных процессов, затеков и гематом.

Эти связи следующие:

- вверху клетчатка поверхностного и глубокого клетчаточных пространств заднего мышечно-фасциального ложа голени непосредственно сообщается с клетчаткой подколенной ямки;

- внизу глубокое клетчаточное пространство заднего ложа голени переходит непосредственно в медиальный лодыжковый канал;

- по ходу малой подкожной вены (v. saphena parva) клетчатка поверхностной фасциальной щели вверху переходит в клетчатку поверхностного отдела подколенной ямки, а внизу – по боковым поверхностям Ахиллова сухожилия – в щелевидный промежуток глубокого фасциального клетчаточного пространства голени;

- клетчатка глубокой мышечно-фасциальной щели непосредственно продолжается в клетчатку канала Грубера (голенно-подколенного канала);

- вверху по ходу переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка клетчатка передней мышечно-фасциальной щели связана с клетчаткой канала Грубера, а иногда – с клетчаткой подколенной ямки. Внизу клетчатка этой щели переходит в тыльное ложе стопы;

- клетчатка задней мышечно-фасциальной щели внизу непосредственно переходит в клетчатку лодыжкового канала и клетчатку, окружающую сзади голеностопный сустав;

- по ходу заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка клетчатка канала Грубера сообщается с клетчаткой подколенной ямки (проксимально) и клетчаткой лодыжкового, пяточного и подошвенного каналов (дистально);

- клетчатка передней межкостно - мышечной щели и наружного ложа голени через верхний мышечно-малоберцовый канал сообщается с клетчаткой подколенной ямки.

Важное значение в практическом отношении имеют особенности строения фасциальных лож голени. В связи с тем, что переднее и наружное фасциальные ложа являются костно-фиброзными, замкнутыми, неподатливыми к растяжению, то развивающиеся в них гематомы или флегмоны быстро ведут к сдавлению сосудов и нервов. Поэтому из голени при флегмонах и гематомах нередко возникают некрозы мышц. Это также создает благоприятные условия для развития анаэробной инфекции (А.Н. Максименков, 1944). При ранениях голени с развитием газовой инфекции затеки локализуются в межфасциальных и внутримышечных пространствах. Отсюда инфекция по ходу сосудисто-нервных пучков распространяется в клетчатку подколенной ямки.

Мышцы. Мышцы служат внутренними ориентирами при производстве хирургических доступов к сосудам, нервам и костям голени. Так, при доступе к переднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней и средней трети голени внутренними ориентирами служат передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы, в нижней трети – передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца. При заднем доступе (производится в верхней трети голени) к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку внутренним ориентиром служит промежуток между головками икроножной мышцы. Сосудисто-нервный пучок находят после рассечения камбаловидной мышцы. Камбаловидная мышца является внутренним ориентиром при внутреннем доступе к заднему большеберцовому сосудисто-нервному пучку в верхней трети голени. При заднем доступе к малоберцовой кости внутренним ориентиром служит промежуток между наружной и задней группами мышц.

Мышцы голени определяют характер смещения отломков берцовых костей. При переломе обеих костей голени в верхней трети проксимальный отломок смещается резко кпереди под воздействием сокращения четырехглавой мышцы бедра, а дистальный – несколько кпереди в связи с тягой Ахиллова сухожилия, но располагается все равно кзади от проксимального отломка. Переломы костей голени в средней и нижней трети сопровождаются смещением проксимальных отломков кпереди и кнутри (тяга четырехглавой мышцы бедра), а дистальный – кзади и кнаружи (действие трехглавой мышцы голени через Ахиллово сухожилие под влиянием силы тяжести). Стопа при этих переломах опускается и ротируется кнаружи.

Практическое значение имеет и то, что при переломах костей голени в остром периоде смещение по длине отломков одной из костей возможно только тогда, когда сломана или вывихнута и другая кость голени. Если рентгенограмма области перелома не подтверждает этого, то следует искать перелом или вывих второй кости вдали от места перелома.

Смещения при изолированных переломах малоберцовой кости бывают незначительными и, главным образом, по ширине. Смещения по длине не наблюдается, так как неподвижная большеберцовая кость служит как бы внутренней шиной для сломанной малоберцовой кости.

СОСУДЫ И НЕРВЫ. Передняя и задняя большеберцовые артерии (a. tibialis anterior et posterior) участвуют в образовании окольного круга кровообращения при перевязке артерий голени. При лигировании задней большеберцовой артерии кровообращение в конечности ниже лигатуры восстанавливается за счет сильно развитого анастомоза на стопе, где конечные разветвления задней большеберцовой артерии через подошвенную дугу и другие более мелкие анастомозы непосредственно сообщаются с конечными разветвлениями передней большеберцовой артерии.

Коллатеральное кровообращение при перевязке передней большеберцовой артерии восстанавливается также через указанные выше анастомозы. В связи с хорошим развитием этих анастомозов перевязка передней или задней большеберцовой артерии на протяжении голени и в области голеностопного сустава не вызывает каких-либо осложнений.

Симптомокомплексы, возникающие при повреждении малоберцового и большеберцового нервов, изложены выше.

Гнойное воспаление большеберцовой кости распространяется по межмышечным, клетчаточным пространствам и костномозговому каналу.

ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ ОБ ОТДЕЛЬНЫХ

АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЯХ ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ.

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: внешние ориентиры области голеностопного сустава и стопы используются для проецирования на кожу глубоких анатомических образований и при производстве оперативных доступов к ним. Так, проекционная линия задней большеберцовой артерии и большеберцового нервa (a. tibialis posterior et n. tibialis) в области голеностопного сустава проходит на границе передней и средней трети углубления между Ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой.

Линия, проведенная от середины расстояния между латеральной лодыжкой и Ахилловым сухожилием к бугристости 5-й плюсневой кости служит проекцией для латеральной тыльной артерии стопы.

Конечные ветви передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва (тыльные артерия и нерв стопы) проецируются по линии, проведенной от середины межлодыжковой линии к первому межпальцевому промежутку.

На линии, соединяющей верхушки обеих лодыжек, проецируется спереди щель голеностопного сустава. Сзади щель голеностопного сустава проецируется на 1-1, 5 см выше пяточной кости, если стопа находится в срединном положении.

По данным В.В. Кованова и А.А. Травина (1963), латеральная подошвенная артерия (a. plantaris lateralis) проецируется по линии идущей от заднего края медиальной лодыжки к наружному краю основания 5 пальца.

Линия, соединяющая основание медиальной лодыжки с первым межпальцевым промежутком является проекционной для медиальной подошвенной артерии (a. plantaris medialis).

Проекционные линии плюснефаланговых суставов проходят на 8 мм, средних межфаланговых суставов – на 4 мм, а дистальных межфаланговых суставов – на 2 мм дистальнее головок фаланг при сгибании в соответствующих суставах под углом 90⁰.

Сустав Лисфранка проецируется на линии, соединяющей основание I плюсневой и бугристость V плюсневых костей.

Проекционная линия сустава Шопара соединяет бугорок ладьевидной кости с точкой, находящейся на поперечный палец кзади от бугорка V плюсневой кости.

Латеральная лодыжка и головка таранной кости служат внешними ориентирами при наружном переднем доступе к голеностопному суставу.

Задний край медиальной лодыжки и пяточная кость являются внешними ориентирами при оперативных вмешательствах вблизи внутреннего края голеностопного сустава. Они указывают на положение заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка.

Наружный край Ахиллова сухожилия и промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью служат ориентирами при наружном доступе к заднему отделу голеностопного сустава.

Контуры длинного разгибателя пальцев и разгибателя большого пальца являются ориентирами при переднем доступе к голеностопному суставу.

Контуры сухожилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца используются в качестве внешних ориентиров при обнажении переднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на уровне голеностопного сустава.

Контур длинного разгибателя большого пальца является внешним ориентиром для подхода к тыльному сосудисто-нервному пучку стопы. При доступе к суставу Шопара в качестве внешних ориентиров используются лодыжки, головка таранной кости и бугристости ладьевидной и кубовидной костей.

Бугристость V плюсневой кости и основание I плюсневой кости служат ориентирами при подходе к суставу Лисфранка.

Внутренняя борозда подошвы определяет местоположение обеих подошвенных сосудисто-нервных пучков.

Положение наружных ориентиров областей голеностопного сустава и стопы существенно изменяется при травматических повреждениях. Эти знания облегчают постановку правильного диагноза и проведение лечебных мероприятий.

Так, при заднем вывихе стопы пяточная и таранная кости выпячиваются кзади от костей голени, в результате чего укорачивается передний отдел стопы, а задний – удлиняется.

При переднем вывихе стопы таранная кость пальпируется спереди от костей голени. За счет этого задний отдел голени укорачивается, а передний удлиняется.

Внешние ориентиры позволяют отличить абдукционные переломы лодыжек (подвывих стопы кнаружи) от аддукционных (подвывих стопы кнутри). При абдукционных переломах лодыжек с наружной стороны определяется хорошо выраженная выпуклость, образованная сместившимся кнаружи отломком малоберцовой кости. С внутренней стороны в этих случаях имеется нависающий выступ, образованный большеберцовой костью за счет смещения стопы кнаружи. При аддукционных переломах образуется выпуклость с внутренней стороны голеностопного сустава за счет внутренней лодыжки. Снаружи при этих переломах образуется нависающий выступ из-за смещения стопы кнутри.

КОЖА, КЛЕТЧАТКА, ФАСЦИИ.

Кожа на большом протяжении области голеностопного сустава и тыла стопы тонкая, легко берется в складку, что необходимо учитывать при выполнении разрезов. Отсутствие перемычек, отграничивающих клетчатку от собственной фасции, объясняет свободное распространение отеков области тыла голеностопного сустава и стопы.

В подкожной клетчатке над обеими лодыжками, пяточным бугром, а также над 1 и 2 клиновидными костями имеются синовиальные сумки, которые могут воспаляться и служить источником нагноительных процессов. Собственная фасция в области голеностопного сустава и проксимальном отделе стопы усиливается сухожильными волокнами, в результате чего образуются удерживающие связки разгибателей, сгибателей и малоберцовых мышц, а также фасциальные футляры, ложа и фиброзные каналы. Эти образования собственной фасции играют большую роль в распространении нагноительных процессов.

На стопе флегмоны чаще всего развиваются в срединном клетчаточном пространстве. Клетчатка этого пространства имеет следующие связи:

- с клетчаткой глубокого фасциального ложа голени по ходу наружного подошвенного сосудисто-нервного пучка через лодыжковый канал;

- с клетчаткой тыльного подфасциального пространства стопы вдоль глубокой ветви наружной подошвенной артерии между основаниями первой и второй плюсневых костей;

- с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной стороны пальцев по ходу червеобразных мышц, связанных с сухожилиями длинного сгибателя пальцев;

- с клетчаткой боковых фасциальных лож стопы по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца и четвертой ветви сухожилия длинного сгибателя пальцев.

Эти связи обуславливают пути распространения гноя при флегмонах срединного ложа стопы.

МЫШЦЫ, СУХОЖИЛИЯ, СОСУДЫ И НЕРВЫ. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены синовиальными влагалищами, заполненными жидкостью, продуцируемой синовиальной оболочкой. Это может послужит благоприятной почвой для развития и распространения инфекционного процесса. Мышцы и сухожилия стопы служат также путями для распространения гноя на стопе и в клетчатку пограничных областей.

Перевязка сосудов на стопе не сопровождается тяжелыми осложнениями, так как анастомозы между тыльными и подошвенными артериями развиты достаточно хорошо. Эти анастомозы описаны в разделе, посвященном развитию коллатерального кровообращения при перевязке берцовых артерий.

В связи с тем, что большая подкожная вена (v. saphena magna) у переднего края медиальной лодыжки нередко определяется визуально, её нередко используют для введения лекарственных веществ.

Клиника поражения малоберцового и большеберцового нервов и их ветвей изложены выше.