Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Отказ в госпитализации пациента
|
|
Фамилия ________ Имя _______ Отчество (при его наличии) _____________
Пол: 
мужской, женский, не определен
Дата рождения _____ число ___ месяц _______ год
Домашний адрес ______________________________________________________
Житель: города, села
Место работы/учебы __________________________________________________
Телефоны: ___________________________________________________________
Категория льготности ________________________________________________
Кем направлен: самообращение первичная медико-санитарная помощь
консультативно-диагностическая помощь скорая помощь
другой стационар родильный дом военкомат прочие
| Вид диагноза | Тип диагноза | Код диагноза | Наименование диагноза | Характер травмы |
Медицинская организация, отказавшая в госпитализации: _______________
Причина отказа: _____________________________________________________
Выполненные услуги:
| Код услуги | Наименование услуги | Количество |
Выполненные операции/манипуляции:
| Код операции/ манипуляции | Наименование операции/манипуляции | Количество |
Использованные медикаменты:
| Код медикамента | Наименование медикамента | Количество |
Дата регистрации отказа: ____ число _______ месяц _____ год
Врач: _________ ______________________________________________
(подпись) (Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
отказавшего врача)
© 2012. РГП на ПХВ Республиканский центр правовой информации Министерства юстиции Республики Казахстан