Лечение. Фаза чрезвычайных мер

С чего мы должны были начать? Мы должны были помнить, что Мэри и миссис Мач были нашими первыми пациентками. У нас не было подходящих терапевтических моделей. На самом деле это и было нашей терапевтической задачей: в Программе Ментального Здоровья Младенцев выработать методы по ходу работы. Конечно, имело смысл начать со знакомой модели, в которой бы наш представитель в психиатрии, доктор Зинн, работал с матерью в недельной или двухнедельной психотерапии, и психолог миссис Аделсон обеспечивала поддержку и развивающее руководство в интересах ребенка во время домашних визитов. Но на первых сессиях мы увидели, что миссис Мач ускользала от доктора Зин и психиатрического лечения. Ситуация, в которой она оказывалась одна с мужчиной, приводила ее в ужас, и она проводила часы в молчании или говорила о бытовых вещах. Все усилия достичь контакта с миссис Мач или прикоснуться к проблемам ее тревожности или дискомфорта в этих взаимоотношениях вели в тупик. Одна тема всплывала снова и снова. Она не доверяла мужчинам. Но в ее косвенных коммуникациях мы увидели намеки на ужасный секрет, который она никогда никому не откроет. Она чаще нарушала договоренности о встречах, чем соблюдала их. Доктор Зинн удерживал отношения с ней с большими сложностями. Это было за год до того, как мы услышали секрет и поняли, какая фобия вела к этому трудно преодолимому сопротивлению.

Из этого опыта нельзя делать обобщений. Иногда нас спрашивали, есть ли преимущество у терапевтов-женщин, которые работают с матерями, пережившими серьезную материнскую депривацию. Наш ответ после двух лет работы будет: “Не обязательно; иногда вовсе нет”. У нас были примеры, когда мужчина-терапевт имел особое преимущество при работе с матерями. Обычно в наших случаях мы не придаем чрезмерного значения полу терапевта. Случай миссис Мач был исключением.

И тогда мы столкнулись с терапевтической дилеммой. Работа миссис Аделсон заключалась в том, чтобы концентрироваться на взаимоотношениях мать-младенец в процессе домашних визитов. Миссис Мач нуждалась в собственном терапевте, докторе Зинне, но патологическая боязнь мужчин, проявившаяся в трансфере, не давала ей пользоваться доступной ей психиатрической помощью. Мы надеялись, что время и терпеливая психиатрическая работа помогут нам раскрыть секрет, который приводил к ее молчанию и ускользанию в трансфере от доктора Зинна.

Но ребенок был в большой опасности. И ребенок не мог ждать разрешения материнского невроза.

Миссис Аделсон, как мы вскоре увидели, не вызывала такой патологической тревожности у миссис Мач, но ее роль терапевта пары мать-ребенок и сеттинг домашних визитов не давали возможности с легкостью вскрывать конфликтные элементы в отношении матери к ребенку и лечение материнской депрессии.

Но поскольку у нас не было альтернативы, мы решили, что будем по необходимости использовать домашние визиты.

То, что появилось в результате, можно назвать “психотерапией на кухне”, что покажется вам весьма знакомым как метод, но незнакомым как сеттинг. Метод - разновидность психоаналитической психотерапии - использует трансфер, повторение прошлого в настоящем и интерпретацию. В равной степени важно, что метод включает в себя продолжающееся наблюдение за развитием ребенка и тактичное, не дидактическое обучение матери в распознавании потребностей и сигналов ребенка.

Сеттинг использовал семейную кухню или гостиную. Пациентка, которая не умела говорить, всегда присутствовала на сессиях, если только не спала. Пациентка, которая могла говорить, продолжала заниматься домашними делами, перепеленывать или кормить ребенка. Взгляд и слух терапевта были настроены на восприятие невербальной коммуникации ребенка и вербальной и невербальной коммуникации матери. Все, происходящее между матерью и ребенком, находилось в поле зрения терапевта и в фокусе терапии. Диалог между матерью и терапевтом концентрировался на заботах настоящего и двигался назад и вперед между прошлым и настоящим, между этой матерью с ребенком и другим ребенком, из прошлого. Этот метод оказался подходящим и привел нас позже к исследованию возможностей одного терапевта в домашних визитах.

Сейчас мы попытаемся обобщить опыт лечения Мэри и ее матери и исследовать применявшиеся нами методы.

На ранних стадиях лечения миссис Мач рассказывала свою историю с колебаниями, отстраненным, печальным голосом. Это была история, которую мы коротко описали раньше. Пока мать рассказывала, Мэри, наша вторая пациентка, сидела, опершись на спинку кушетки или лежала на простыне и печальное и отстраненное лицо матери отражалось в печальном и отстраненном лице младенца. В комнате было полно призраков. Материнская история отвержения и пренебрежения сейчас психологически повторялась с ее собственным ребенком.

В этой фазе чрезвычайных мер проблема заключалась в том, чтобы изгнать призраков из детской. Чтобы это сделать, нам нужна была помощь матери в обнаружении повторения прошлого в настоящем, что все мы знали как делать в офисе, который оборудован столом и стулом или кушеткой, но до сих пор никто не учил нас, как делать это в семейной гостиной или кухне. Мы решили, что терапевтические принципы должны быть теми же самыми. Но в фазе чрезвычайных мер мы должны были в интересах ребенка найти путь к конфликтным элементам материнского невроза. Нужно, чтобы ребенок был в центре терапии периода чрезвычайных мер.

Мы начали с того, что спросили себя: “Почему эта мать не может слышать, как плачет ее ребенок? ”

Ответ на клинический вопрос уже содержался в материнской истории. Собственный плач этой матери не был услышан. Мы подумали, что в этой гостиной сейчас два плачущих ребенка. Отстраненный голос матери, ее отрешенность мы рассматривали как защиты против печали и невыносимой боли. Ее ужасающая история сперва излагалась лишь фактически, без видимого страдания, без слез. Все, что можно было увидеть, это печальное, безнадежное, пустое выражение лица. Она закрыла дверь перед плачущим ребенком в себе так же, как она закрывала дверь перед своим настоящим плачущим ребенком.

Это привело нас к первой клинической гипотезе: “ Когда будет услышан собственный плач этой матери, она станет слышать плач своего ребенка ”.

Работа миссис Аделсон концентрировалась на развитии терапевтических отношений, при которых молодая женщина, никогда не знавшая доверия, может начать его испытывать, и при которых доверие может привести к высвобождению старых чувств, отсекавших ее от собственного ребенка. По мере того, как история миссис Мач двигалась вперед и назад между собственным ребенком: “Я не могу любить Мэри” и своим детством, обобщаемым фразой: “Я никому не была нужна”, терапевт постепенно открывал тропинки для чувств. Миссис Аделсон слушала и выражала словами чувства миссис Мач как ребенка. “Как, должно быть, это было тяжело... Это, наверное, глубоко ранило... Конечно, вы нуждались в матери. Не к кому было обратиться... Да, иногда взрослые не понимают, что все это значит для ребенка. Должно быть, вам нужно было выплакаться... Никто не слышал вас”.

Терапевт давала миссис Мач разрешение чувствовать и вспоминать чувства. Возможно, первый раз в жизни миссис Мач кто-то давал ей такое разрешение. И постепенно, как и следовало предполагать, - но только через несколько сессий - начали появляться печаль, слезы и невыразимая боль от того, что она была брошенным ребенком. Облегчением была способность плакать, и ощущение, что аналитик понимает ее, приносило комфорт. И затем на каждой сессии миссис Аделсон наблюдала, как нечто невероятное происходит между матерью и ребенком.

Вы помните, что ребенок практически всегда находился при матери во время этой кухонно-гостиной терапии. Если Мэри требовала внимания, мать вставала посреди сессии, чтобы перепеленать ее или дать бутылочку. Чаще она игнорировала девочку, если та не требовала внимания. Но сейчас, когда миссис Мач получила разрешение вспоминать свои чувства, плакать и ощущать комфорт и симпатию миссис Аделсон, мы видели, как она подходила к ребенку посреди своих излияний. Она могла взять Мэри на руки и обнять ее, сперва оставаясь отстраненной и занятой собой, но все же держа девочку на руках. И однажды во время первого месяца лечения миссис Мач, выражавшая свою печаль, взяла Мэри, прижала ее к себе и стала ей что-то тихо напевать. Затем это произошло опять и несколько раз во время следующих сессий. Излияние старых печалей и ребенок на руках. Призраки начали оставлять детскую.

Это было нечто большее, чем временные жесты взаимности с ребенком. Миссис Аделсон наблюдала множество свидетельств того, что мать и дитя начали находить друг друга. И теперь, когда они начали соприкасаться, миссис Аделсон делала все возможное как терапевт и психолог развития, чтобы поддержать появляющуюся привязанность. Когда Мэри вознаграждала мать особо прекрасной улыбкой, миссис Аделсон комментировала это и отмечала, что ей, миссис Аделсон, такая улыбка не адресовалась, что и должно было быть. Эта улыбка принадлежала только матери. Когда плачущая Мэри начала искать успокоения у матери и утихала в ее руках, миссис Аделсон говорила Мэри: “Как хорошо, когда мама знает, чего ты хочешь”. И миссис Мач улыбалась смущенно, но с гордостью.

Скоро эти сессии с матерью и ребенком сформировали свой собственный ритм. Мистер Мач часто присутствовал на короткое время прежде, чем уходил на работу (с ним проводились специальные сессии по вечерам и субботам). Сессии обычно начинались с Мэри, являющейся темой обсуждения. Миссис Аделсон в естественной, неформальной, недидактической манере, с удовольствием комментировала развитие Мэри и включала в свои комментарии полезную информацию о потребностях младенцев шести-семи месяцев, о том, как Мэри узнает мир, и как мама и папа могут помогать ей в этих открытиях. Родители и миссис Аделсон вместе наблюдали, как Мэри экспериментирует с новой игрушкой или новой позой и отмечали, как она находит новые решения и продвигается вперед. Восторг от наблюдения за ребенком, который был знаком миссис Аделсон, разделялся с мистером и миссис Мач, и, к общему удовольствию, родители начали разделять этот восторг между собой и вести собственные наблюдения за достижениями Мэри.

Во время сессии, после того, как мистер Мач уходил на работу, разговор рано или поздно возвращался к самой миссис Мач, ее печалям в настоящем и детским печалям. Все более и более часто миссис Аделсон могла помочь миссис Мач увидеть связи между прошлым и настоящим и показать миссис Мач, как она, “не осознавая этого”, несла свои страдания из прошлого в настоящие взаимоотношения с ребенком.

За 4 месяца Мэри стала здоровым, откликающимся, веселым ребенком. Тестирование в 10 месяцев показало по объективным параметрам, что она соответствует своему возрасту в фокусировке внимания на матери, адресованных матери и отцу улыбках и звуках, поиске у матери комфорта и безопасности. По ментальной шкале Бейли она соответствовала своему возрасту. Она все еще была несколько медлительна в моторном реагировании, но в пределах нормы.

Миссис Мач стала отзывчивой и гордой матерью. Однако, наша осторожная оценка собственного состояния матери оставалась прежней: “депрессивная”. Миссис Мач действительно прогрессировала, мы видели много знаков того, что депрессия не является больше всепроникающей и ограничивающей, но депрессия все еще присутствовала и была все такой же глобальной. Оставалось еще много работы.

В первые четыре месяца мы достигли еще не излечения материнской болезни, но формы контроля над болезнью, при которой патология, прежде охватывавшая и ребенка, теперь была от ребенка отведена; конфликтные элементы материнского невроза сейчас идентифицировались матерью, как и нами, как “принадлежность прошлого” и “не относящиеся к Мэри”. Появилась связь между матерью и дочерью. И девочка сама поддерживала эту связь. Каждый жест любви со стороны матери она щедро вознаграждала проявлениями своей любви. Миссис Мач, как мы видели, чувствовала впервые в жизни, что ее любят.

Все это создало то, что мы назвали “фаза чрезвычайных мер в терапии”. Мы может ретроспективно сказать, что прошел целый год с этого момента до того, как появилось некое разрешение глубоких внутренних конфликтов миссис Мач, и был ряд проблем во взаимоотношениях мать-ребенок, проявившихся за этот год, но Мэри была вне опасности, и даже детские конфликты второго года жизни не были чрезмерными или патологическими. После того, как связь была сформирована, все остальное уже могло разрешиться.