Отсутствие не позволяет полностью исключить возможность повреждения.

Рентгенологическое обследование при проникающем ранении груди яв­ляется обязательным во всех случаях: даже при совершенно удовлетвори­тельном состоянии пострадавшего. Такая возможность сейчас существует во всех лечебных учреждениях, и она должна быть реализована непосредствен­но после повреждения. Ошибкой следует считать откладывание рентгеноло­гического обследования до утра, так как внезапно наступившие осложнения могут привести к необходимости оперировать больного вслепую: без точно установленного диагноза. Последнее всегда связано с возможностью не за­метить какое-либо повреждение.

Существует три достоверных признака, позволяющих уверенно гово­ри ib о проникающем харакгере ранения груди:

- пневмоторакс;

- гемоторакс;

- подкожная Эмфизема.

Правда, следует упомянуть о возможности возникновения подкожной эмфиземы при пулевых ранениях грудной стенки, произведенных с близкого расстояния, но такое повреждение встречается редко и легко распознается по анамнезу и по характеру повреждения кожи вблизи входного отверстия.

Четвертый симптом - кровохарканье -- скорее характерен для повреж­дения легкого, сопутствующего травме и нередко возникает при непрони­кающих повреждениях (попадание ткани легкого в зону бокового удара) и при закрытой травме грудной клетки (ушиб легкого).

Кроме обязательного рентгенологического обследования (показания к нему не зависят от размеров кажущегося внутриплеврального повреждения), следует производить торакоскопию. Показанием к ее производству были наличие пневмо- и гемоторакса, нарастающей подкожной эмфиземы и по­дозрение на повреждение перикарда.

Из осложнений, характерных для проникающих повреждений грудной клетки, на первом месте стоит открытый пневмоторакс, под которым пони­мают скопление воздуха в плевральной полости при наличии широкой зияющей раны или постоянного присасывания воздуха при дыхательных экскурсиях грудной клетки. При разрыве легочной ткани, трахеи или круп­ных бронхов может развиться сходная клиническая картина и при отсутст­вии существенного повреждения грудной стенки. Иногда она наблюдается и при закрытой травме груди и носит в этих случаях название " внутренний открытый пневмоторакс". При осмотре пострадавшею наличие раны и при­сасывания воздуха позволяет уверенно определить характер повреждения. Состояние тяжелое. Выражена одышка, цианоз и тахикардия. Артериальное давление снижено. Это связано не только с коллапсом легкого и уменьшени­ем дыхательной поверхности, но и с маятникообразным перемещением воз­духа из легкого неповрежденной стороны и смещением средостения. Из раны выделяется кровь с пузырями. При рентгенологическом обследовании могут быть обнаружены парадоксальные движения диафрагмы.

Лечение предусматривает немедленное превращение открытого пнев­моторакса в закрытый с помощью окклюзионной повязки (прорезиненная ткань, тампон, пропитанный мазью, лейкопластырь, полиэтиленовая плен­ка). При невозможности осуществить немедленное закрытие дефекта может быть применен прием Мюллера, при котором легкое захватывают и извле­кают в рану, создавая своеобразную тампонаду отверстия со стороны плев­ральной полости. Подобная тактика позволяет немедленно уменьшить опасность тяжелых нарушений, сопутствующих открытому пневмотораксу. Прп каложении окклюзвощюй повязки следует считаться с возможностью развития клапанного пневмоторакса с прогрессирующим нарушением вен­тиляции, однако степень его никогда не бывает столь незначительной, как при непроврежденной грудной клетке.

При проведении оперативного вмешательства с целью закрытия раны грудной стенки для свободного без натяжения кожи шва может потребовать­ся удаление одного или нескольких ребер, пластичное перемещение кожных лоскутков на ножке.

Проникающие ранения грудной стенки, как правило, сопровождается повреждением сосудов. Если во время вмешательства оно оказалось незаме­ченным, то в послеоперационном периоде на фоне тяжелого общего состоя­ния может привести к неблагоприятному исходу. Поэтому после окончания внутриплеврадьного этапа операции следует дренировать плевральную по­лость для своевременного распознавания осложнения. Рациональное дрени­рование позволяет избежать и тотальных эмпием плевральной полости. С этой же целью обязательно назначение антибиотиков широкого спектра дей­ствия.

Диагностика повреждений легкого, сопутствующих проникающим ра­нениям, основывается на появлении кровохарканья или легочного кровоте­чения. Оба симптома без повреждения легкого при травме не могут иметь места. Однако частота этого симптома в первые часы после травмы относи­тельно низкая. Он отмечен примерно у i/4 пострадавших Тем мс мс-нсс при изучении динамики заболевания кровохарканье отмечалось постоянно. На­оборот, кровохарканья без повреждения легкого у больного с проникающим ранением грудной клетки в наблюдениях не отмечалось.

К числу редких осложнений, возникающих при проникающих ранениях легкого, относится развитие воздушной эмболии. Способствующим момен­том для этого может быть возникновение клапанного механизма с повышеписм внутриплеврального давления. При симптомах воздушной эмболии показаны срочное оперативное лечение, рациональное дренирование плев­ральной полости и проведение мероприятий, направленных на снижение последствий гипоксии, связанных с нарушением кровотока в артериях серд­ца и мозга.

Диагностика ранений сердца и перикарда основана на локализации

раны (сверху II ребро, снизу - левое подреберье, слева - средняя подмышеч­ная линия и отрава - парастернальная линия) и характере ранящего снаряда. Вторым моментом, подтверждающим диагноз, является прогрессирующее нарушение гемодинамики, несмотря на отсутствие признаков внутриплев­рального кровотечения. При изучении клинической симптоматики внутри-иерикардиальных кровотечений различной этиологии обращает на себя внимание нестабильность гемодинамики даже при хорошем оттоке крови в свободную плевральную полость через дефект в перикарде. В то же время при массивных кровотечениях в свободную плевральную полость, не связан­ных с повреждением сердца и перикарда, на ранних этапах повреждения от­мечена хорошая стабилизация показателей гемодинамики при проведении самой умеренной консервативной терапии. Наличие тампонады сердца бы­стро ухудшает состояние больного за счет снижения возможности контрак-тильной активности миокарда. Возможным объяснением раннего снижения АД и повышения частоты пульса при внутриперикардиальных кровотечени­ях может быть раздражение рефлексогенных зон.

Последствия ранения перикарда разнообразны, но в целом их можно свести или к гемоперикарду, или к инфицированию перикардиальной

полости.

Повреждения органов заднею средосгснпя и трахеи распознаются по

инфильтрации клетчатки средостения гнойным экссудатом при развитии воспалительного процесса. В более ранние сроки могут быть отмечены по­ступление воздуха и развитие эмфиземы средисюния.

Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки может быть представлена следующими вариантами; 1) выжидательная тактика (на­ложение асептической повязки на небольшую рану; наложение одиночных швов на рану с последующим наблюдением за состоянием больного); 2) ак­тивная хирургическая тактика (выполнение стандартной торакотомии на стороне повреждения; локализация раны при этом хотя и учитывается, но не

имеет решающего значения).

Показания к срочной торакотомии в отличие от абдоминальной хирур­гии являются до настоящего времени предметом дискуссии. Большинство авторов полагают, что допустимо выжидание до выяснения ситуации и опе­рировать следует лишь по бесспорным показаниям. Такая рекомендация объясняется двумя причинами: 1) быстрая стабилизация показателей при консервативной терапии; 2) отсутствие достаточного опыта у дежурной бри­гады при лечении острых заболеваний и повреждений органов грудной по­лости и, что не менее существенно, отсутствие условий для специального обеспечения послеоперационного периода у этой группы пострадавших.

П.К. Дьяченко (1986) показанием к неотложной торакотомии считает сочетанпые торакоабдоминальные ранения с повреждением внутренних ор­ганов; множественные травмы с каким-либо сложным повреждением орга­нов грудной полости; проникающие ранения сердца; изолированные разры­вы и ранения легкого, бронхов, сосудов и пищевода: множественные закрытые переломы ребер и грудины с формированием " реберного клапа­на", осложненные внутренним кровотечением; эмпиему плевры и остановку сердца.

Даже краткий перечень этих показателей позволяет оспаривать многие из них. Постоянно в практике хирургических отделений встречаются пере­ломы ребер с повреждением ткани легкого, единственным признаком кото­рого может быть появление ограниченной эмфиземы подкожной клетчатки. Хотя повреждение легочной ткани при этом очевидно, показания к срочной торакотомии сомнительны. А само осложнение после выполнения несколь­ких блокад для снятия болевого синдрома проходит бесследно в течение не­скольких дней.

Схема показаний к экстренной торакотомии при закрытых и открытых повреждениях органов грудной полости и грудной стенки, по W. Irmer (1967), с некоторыми изменениями может быть представлена следующим образом:

1) простые или вдавленные переломы ребер с формированием " реберного клапана" на передней или боковой поверхности i рудной клетки - так называемая " флотирующая грудь" (операция показана даже в тех слу­чаях, когда потеря крови или пневмоторакс являются умеренными);

2) большая рана грудной клетки с открытым пневмотораксом (показа­на ревизия внутренних органов и закрытие отверстия грудной клетки, воз­можно использование пластических способов):

3) при существующем подозрении на торакоабдоминальнос поврежде­ние показаны ревизия обычно обеих полостей и обработка поврежденных органов;

4) доказанное значительное повреждение легкого или разрыв крупного бронха нуждаются в немедленной их обработке (признаком указанного повреждения является массивное поступление воздуха из плевральной полости):

5) большие инородные тела в грудной полости;

6) наличие напряженного пневмоторакса, не устраняющегося после пункции или активного дренирования:

7) продолжающееся кровотечение в плевральную полость или сохра­няющееся массивное кровохарканье или легочное кровотечение.

К последнему пункту в схеме W. Irmer следует добавить повреждение сердца с признаками внутриплеврального кровотечения или симптомами тампонады перикарда, повреждение магистральных сосудов и доказанное повреждение пищевода в пределах грудной полости. Ограниченность объема оперативного вмешательства при краевом повреждении легкого также мо­жет быть причиной ошибочной тактики. Нередко предпринимаемое хирур­гами утиивание входного и выходного отверстии при наличии значительной кровопотерн не может считаться удовлетворительным по объему вмешатель­ством. Подобная тактика может оказаться опасной при наличии одновременной травмы бронха и сосудов с формированием после ушивания корти­кального слоя вазобронхиального свища.