Топография сердца и перикарда.

Сердце находится в переднем средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса с основанием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. По отношению к средней линии тела С. располагается несимметрично — около ²/₃ слева от нее и около ¹/₃ — справа. В зависимости от направления проекции продольной оси (от середины его основания до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение С. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой. Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий и двух (правого и левого) желудочков. Предсердия находятся в основании сердца. Спереди из С. выходят аорта и легочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а несколько правее — правые легочные вены. Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край С., образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III—V ребер, на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем — левым желудочком и предсердиями. Границе между желудочками соответствует передняя межжелудочковая борозда, а между желудочками и предсердиями — венечная борозда. В передней межжелудочковой борозде располагаются передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, большая вена С., нервное сплетение и отводящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность С. обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена С., нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки С. соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю грудную стенку имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II—III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III—V ребро) — краем правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком С. и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ствола — у левого ее края.

Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под эпикардом, большей частью в стенках предсердий, меньшей — в стенках желудочков. Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Волокна сердечного сплетения формируют вторичные интрамуральные сплетения с чувствительными и мигательными волокнами.

Кровеснабжение сердца осуществляется обычно правой и левой венечной артериями, отходящими от луковицы аорты. В зависимости от преобладающего значения какой-либо из них в обеспечении сердца кровью различают правовенечный и левовенечный, а также равномерный типы кровоснабжения Левая венечная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. От огибающей артерии отходя несколько ветвей, в т.ч. анастомотическая передняя, предсердно-желудочковые, левая краевая, промежуточная предсердная, задняя левого желудочка, а также ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов и предсердные ветви. От передней межжелудочковой артерии отделяются ветви артериального конуса, латеральная и перегородочные межжелудочковые. Правая венечная артерия отдает ветвь артериального конуса, ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердные и промежуточные предсердные ветви, правую краевую, заднюю межжелудочковую (от нее отходят перегородочные межжелудочковые ветви) и правую заднелатеральную ветвь. Артерии С. ветвятся во всех его оболочках. Благодаря анастомозам в С. может быть коллатеральное кровообращение. Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Кроме того, кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены сердца.

Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда — в субэпикардиальные лимфатические сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды, впадающие в лимфатические узлы средостения.

Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости П. расположен несимметрично: около ²/₃ его находится слева от этой плоскости, ¹/₃ — справа. Скелетотопия и синтопия П. соответствуют топографии сердца.

У новорожденных и детей раннего детского возраста П. имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем П. приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху, а основанием книзу. Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В перикарде выделяют четыре части: переднюю (pars ant.); нижнюю, или диафрагмальную (pars inf., s. diaphragmatica): заднюю, или медиастинальную (pars post., s. mediastinalis), и боковые, или плевральные (partes lat., s. pleurales). Поверхность П., непосредственно прилежащая к передней грудной стенке, обозначается как грудинореберная часть (pars sternocostalis). Передняя часть П. начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Она имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Эта часть П. фиксирована к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Поверхность нижней части гладкая. Боковые части П. у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть П. имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночно-перикардиальной связками. Вверху при переходе париетальной пластинки серозного П. в висцеральную пластинку, или эпикард, П. образует переходные складки, располагающиеся в основании сердца, главным образом на крупных сосудах. В перикарде имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передненижняя пазуха находится между грудинореберной и нижней (диафрагмальной) частью П. Она проходит дугообразно во фронтальной плоскости и имеет форму желоба. Глубина ее может достигать нескольких сантиметров. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Поперечная пазуха лежит вверху задней части П. и спереди ограничена серозным П., окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части П. с передней. Введя пальцы в поперечную пазуху, можно охватить аорту и легочный ствол. Косая пазуха расположена внизу задней части П. между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой П. В различных отделах переходной складки между эпикардом и П. имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда.

Кровоснабжение. Артерии П. происходят из ветвей внутренней грудной артерии и грудной аорты. Количество источников кровоснабжения может достигать 7. Это перикардодиафрагмальные, средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии вилочковой железы. В области переходных складок П. имеются сосудистые клубочки, которые участвуют в продукции перикардиальной жидкости. Вены П. осуществляют отток крови из интрамуральных венозных сетей П. Они расположены рядом с артериальными сосудами и связаны с венозными сетями эпикарда. Отток крови из интрамуральных вен происходит по перикардодиафрагмальным венам и венам вилочковой железы (в систему верхней полой вены), по бронхиальным, пищеводным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам (в систему непарной и полунепарной вен).

Лимфоотток В поверхностном коллагеново-эластическом слое П. находится начальная, или капиллярная, лимфатическая сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого порядка, образующие более крупные лимфатические сети в глубоком коллагеново-эластическом слое. Отток лимфы из этих основных лимфатических сетей совершается по отводящим лимфатическим сосудам второго порядка, проходящим в наружных слоях П. и образующим третью сеть крупных лимфатических сосудов. Из последней сети формируются уже лимфатические сосуды третьего порядка, несущие лимфу в регионарные лимфатические узлы.

Иннервация П. осуществляется нервами из вегетативных сплетений средостения. В иннервации участвуют также левый возвратный и межреберные нервы. В стенке П. обнаружены различного рода интерорецепторы.