Оперативная хирургия почек. Нефрэктомия и пиелотомия.

Различают два пути обнажения почек: внебрюшинный и чрезбрюшинный. Для внебрюшинного обнажения почки предложено большое количество различных доступов. Наиболее распространенными являются разрезы Симона, Пеана, Бергмана-Израэля, С. П. Федорова. А. П. Цулукидзе считает эти разрезы основными.

Разрез Симона проводят по краю длинных мыщц спины от XII ребра до крыла подвздошной кости, разрез Пеана — в поперечном направлении от наружного края прямой мыщцы живота по направлению к позвоночнику. Эти разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа ко всем отделам почки. При нефроуретерэктомии наиболее употребляемыми являются разрезы Бергмана-Израэля и С. П. Федорова.

Разрез Бергмана-Израэля. Больного укладывают на здоровый бок на валике или подъемнике. Ногу на больной стороне выпрямляют, на здоровой — сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Линия разреза начинается от середины XII ребра, идет косо книзу и кпереди по направлению к гребешку подвздошной кости, отступая кнутри от него на 3—4 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Затем края раны широко разводят в стороны и рассекают широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота, а затем заднюю нижнюю зубчатую мышцу и внутреннюю косую мышцу, глубокий листок пояснично-спинной фасции и поперечную мыщцу живота. После рассечения заднего листка почечной фасции обнажают жировую капсулу почки. Подвздошно-подчревный нерв оттягивают кзади, а брюшину отодвигают кпереди и крючками сильно растягивают рану. Для выделения почки из жировой капсулы последнюю на одном из участков задней поверхности почки рассекают и последовательно выделяют заднюю поверхность почки, нижний ее полюс, переднюю поверхность и затем верхний полюс почки. После выделения и мобилизации почки, почечную ножку и мочеточник освобождают от жировой клетчатки.

Разрез С. П. Федорова. Разрез начинают на уровне XII ребра у нижнего края m. iliocostalis lumborum и проводят в косо-поперечном направлении в сторону пупка. Длина разреза зависит от объема предполагаемого оперативного вмешательства и телосложения больного. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Мыщцы послойно рассекают по ходу кожного разреза. После рассечения fascia transversalis волокна поперечной мышцы браншами изогнутых ножниц разъединяют по ходу линии разреза, обнажая тем самым листок собственной фасции брюшины. При рассечении мышцы необходимо следить, чтобы не повредить XII межреберный нерв и сопровождающие его сосуды. Брюшину тупым путем отделяют от почечной фасции и оттягивают вниз и кпереди. Задний листок собственной фасции почки вскрывают и, тупо раздвигая околопочечный жир, обнажают почку и выводят ее в рану.

При операции на почке in situ мы пользуемся разрезом по С. П. Федорову с той лишь разницей, что мышцы не рассекаем, а тупо расслаиваем и растягиваем в стороны. При таком подходе к почке не повреждаются нервно-мышечный аппарат и кровеносные сосуды.

Нефрэктомию, т.е. удаление почки, производят при злокачественных опухолях, обширных повреждениях П., гидронефрозе, нефрогенной артериальной гипертензии в связи с поражением одной почки, в случаях неэффективности других способов лечения при гнойном воспалении почки. Билатеральная нефрэктомия является промежуточным этапом трансплантации почек.

Нефрэктомия (nephrectomia; нефр- + эктомия) — хирургическая операция: удаление почки.

Нефрэктомия билатеральная (n. bilateralis) — Н. обеих почек; производится как промежуточный этап трансплантации почки.

Нефрэктомия поясничная (n. lumbalis) — Н. с доступом через поясничную область.

Нефрэктомия ретроперитонеальная (n. retroperitonealis) — поясничная Н., производимая без вскрытия брюшинной полости.

Нефрэктомия субкапсулярная (n. subcapsularis; син. Федорова субкапсулярная нефрэктомия) — Н. после предварительной декапсуляции почки со смещением фиброзной капсулы до почечных ворот; применяется при плотном сращении почки с окружающими тканями.

Нефрэктомия трансперитонеальная (n. transperitonealis) — Н., производимая с вскрытием брюшинной полости.

Нефрэктомия трансторакальная (n. transthoracalis) — Н., производимая доступом через грудную клетку с резекцией XI и XII ребер и рассечением диафрагмы; применяется при больших опухолях почки, а также у больных с резко выраженным кифосколиозом.

Пиелотомия (pyelotomia; пиело- + греч. tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция: вскрытие почечной лоханки.

Пиелотомия верхняя (р. superior) — П., при которой рассекают верхнюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия задневерхняя поперечная субкортикальная (р. posteriosuperior transversa subcorticalis) — П. при внутрипочечном расположении лоханки, производимая с предварительным смещением ткани почки специальным элеватором.

Пиелотомия задняя (р. posterior) — П., при которой рассекают заднюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия нижняя (р. inferior) — П., при которой рассекают нижнюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия передняя (р. anterior) — П., при которой рассекают переднюю стенку почечной лоханки.