Приняты от заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

В Госавтоинспекцию ________________________________________________________

(наименование регистрационного подразделения)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

представляя нижеследующие документы, прошу ________________________________

Приложения: _______________________________________________________________

Служебные отметки военного комиссариата ___________________________________

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА │

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ (фамилия, имя, отчество или наименование юридического лица) │

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ Дата и место рождения < *> _______________________________________________│

│ Документ, удостоверяющий личность < *> ___________________________________│

│ Место жительства или юридический адрес __________________________________│

├ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤

│ (субъект Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │

│ корпус, квартира) │

│ Гражданство < *> ____________ Пол < *> ____ ИНН (при наличии) _____________│

│ │

│ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ │

│ │

│ Государственный регистрационный Номер кузова _________________________│

│ знак ____________________________ Цвет _________________________________│

│ Идентификационный номер (VIN) ___ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) _______/_______│

│ _________________________________ Экологический класс __________________│

│ Марка, модель ___________________ Разреш. max масса, kg ________________│

│ Тип ТС __________________________ Масса без нагрузки, kg _______________│

│ Орг.-изготовитель _______________ Паспорт ТС ___________________________│

│ Категория (A, B, C, D, прицеп - (серия, номер, дата выдачи)│

│ E) ______________________________ Регистрационный документ _____________│

│ Год выпуска _____________________ ______________________________________│

│ Номер шасси (рамы) ______________ (наименование рег. документа, │

│ серия, номер, дата выдачи) │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

│ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА < **> │

│ │

│ _________________________________________________________________________│

│ (фамилия, имя, отчество) │

│ Дата рождения _____________ Документ, удостоверяющий личность, __________│

│ _______________________________________ Проживающий _____________________│

│ (наименование, серия, номер, когда, (субъект Российской │

│ кем выдан) │

│ ___________________________________________________ Телефон _____________│

│ Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, │

│ корпус, квартира) │

│ Доверенность ____________________________________________________________│

│ (когда, кем выдана, номер в реестре (при его наличии)) │

└ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

" __" _____________ 20__ г. Подпись заявителя __________________

--------------------------------

< *> Данные графы заполняются только для физических лиц.

< **> Данная графа заполняется в случае, если заявитель не является

собственником.

(оборотная сторона заявления)

СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ ГОСАВТОИНСПЕКЦИИ

Заключение госинспектора

Сведения о транспортном средстве по результатам осмотра:

Государственный регистрационный Орг.-изготовитель _____________________

знак _____________________________ Категория (A, B, C, D, прицеп - E) ____

Идентификационный номер (VIN) ____ Год выпуска ___________________________

__________________________________ Номер шасси (рамы) ____________________

Марка, модель ____________________ Номер кузова __________________________

__________________________________ Цвет __________________________________

Результат осмотра _________________________________________________________

Госинспектор _________________________/___________________________________/

(подпись) (фамилия)

Проведена проверка по базе АИПС " Автопоиск - Розыск", " Документ",

" ФР-Оповещение" и другим системам (указать системы)

___________________________________________________________________________

(результат, дата, время)

__________________________________________________/_______________________/

(подпись должностного лица, проводившего проверку) (фамилия)

ПРИНЯТЫ ОТ ЗАЯВИТЕЛЯ

______________________________________________ серия ______ N _____________

(наименование регистрационного документа)

Регистрационные знаки _________________________ количество ________________

Паспорт транспортного средства серия _______ N ____________________________

(документ, удостоверяющий право собственности)

Знаки " ТРАНЗИТ" _______________________ количество ________________________

Квитанции N _______________________________________________________________

Страховой полис ___________________________________________________________

(серия, номер (при наличии), кем, когда выдан)

Иные документы, представленные заявителем _________________________________

Заключение должностного лица Госавтоинспекции о производстве или об отказе

в производстве регистрационного действия __________________________________

Заявителю выдан мотивированный письменный ответ об отказе в

производстве регистрационного действия от ______________ 20__ г. N ________

" __" __________ 20__ г. ____________________

(подпись)