Главная страница
Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Определение синдрома ХСН и тактика ведения»
Ситуационная задача: Вы – врач терапевт.
В отделение больницы поступил мужчина (65 л) в плановом порядке по направлению из ЛПУ.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментальных методов исследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика хронической сердечной недостаточности
Ø Интерпретация результатов исследований
Ø Тактика ведения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Определение синдрома ХСН и тактика ведения»
ХСН итактика ведения»
Код экзаменуемого _______________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор ___________________________________________________________________
№
| Критерии оценки шагов
| Оценка в баллах
| Выполнил правильно
| Выполнил с замечаниями
| Не выполнил
|
| Сбор жалоб. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Анамнез заболевания. Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Анамнез жизни Для уточнения жалоб заданы ли все вопросы?
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Детализация симптомов болезни хсн
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Физикальное обследование (кожных покровов, слизистых оболочек и.т.д)
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Определение наличия отеков
|
|
|
|
| Исследование системы органов дыхания
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Исследование сердечно- сосудистой системы
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Перкуссия и пальпация печени
|
|
|
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Назначение плана лабораторного обследования Интерпретация общего анализа крови и мочи
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Назначение плана инструментального обследования
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Интерпретация ЭКГ
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Интерпретация ЭХОКГ
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Интерпретация биохимического анализа
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Обоснование и формулировка клинического диагноза
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Определение тактики лечения: I.Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Назначение диуретиков
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Рекомендаций по изменению образа жизни и питания
| 1, 0
| 0, 5
|
|
| Результаты коммуникативного отношения с больным
| 1, 0
| 0, 5
|
|
|
|
|
|
| Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
65-летний мужчина обратился с жалобами на усиление одышки при физической нагрузке, сердцебиение, кашель, тяжесть в правом подреберье, слабость, быстрая утомляемость после физической нагрузки.
Суть вопроса
| Формулировка вопроса для актера
| Ответ
| Уточнения симптомов сердечной недостаточности
|
Когда появляется одышка?
| При подъеме по лестнице или при незначительной физической нагрузке
| Продолжительность одышки
| Сколько длится одышка? Как она проходит?
| Если отдохнуть через несколько минут проходит
| Чем провоцируются одышка
| С чем связано появление одышки?
| С небольшой физической нагрузкой
|
Уточнение выраженности ХСН
|
Сколько можете пройти до появления одышки?
| Ходьба около 200-250м
| Характер кашля
| Что провоцирует кашель?
| Горизонтальное положение с низким изголовьем
| Чем купируются кашель?
| Что-нибудь принимали для того, чтобы успокоить кашель?
| В вертикальном положении кашель проходит
| Детализация отеков
нижних конечностей
| Бывают ли отеки нижних конечностей? Если имеются в какое время суток они появляются или усиливаются?
|
К вечеру появляется пастозность
| Из анамнеза считает себя больным в течение нескольких месяцев. Ранее он мог работать в своем саду, но теперь отмечает одышку, пройдя 200-250 м метров. У него нет боли в груди при ходьбе, хотя 2 года назад он перенес крупноочаговый инфаркт миокарда. 1 год назад перенес АКШ, после которого перестал отмечать ангинозные боли, однако ночью он вынужден спать с двумя подушками. Иногда он просыпается из-за одышки, которая проходит в течение нескольких минут. В последнее время стал отмечать пастозность ног, которые усиливались к вечеру. Позже присоединился кашель. Ранее ничем не болел. Он не курит, не употребляет алкоголь.Не принимал никаких лекарств.К врачам не обращался. Наследственность отягощена: отец перенес 2 инфаркта.Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно: ИМТ- 28, избыточный вес, рост 163 см, вес 80 кг. Гиперстенический тип телосложения. Пастозность нижних конечностей. Частота дыхания 20 в минуту. Кожные покровы слегка бледные, цианоз губ. При аускультации легких - на вдохе выслушиваются в нижних отделах легких мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца выявлено: 1 тон ослаблен над верхушкой, 2 тон усилен над аортой, выраженный акцент 2 тона над легочной артерией. Границы относительной сердечной тупости: левая в V межреберье на 2, 5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. ЧСС 130 ударов в минуту. Пульс симметричный, умеренное снижение наполнения. АД 125/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает на 1, 5 см от края реберной дуги, край острый.
. 
Результат теста шестиминутный ходьбы
Выраженность хсн
| Дистанция 6-минутной ходьбы в метрах
| III ФК ХСН
| 250 м
| 
ЭКГ: Синусовая тахикардия.Гипертрофия ЛЖ.Рубцовые изменения на передне-боковой стенке.
ЭХОКГ: Аорта не расширена, склерозирована. КДР - 6, 0 см КСР –4, 5 см, Тзслж – 1, 3 см, Тмжп-1, 3 см.Размер правого желудочка – 3, 2 cм. ЛП –4, 0 см. ФВ ЛЖ -45%, дельта S- 22%.
Аорта склерозирована. Размеры левого желудочков увеличены. Гипертрофия левого желудочка. Гипо-акинез передне-боковой сегмент ЛЖ. Сократительная способность миокарда снижена

ОАК
| ОАМ
| Биохимический анализ
|
эритроциты 3, 8х1012/л
гемоглобин 172 г/л
ЦП 1, 0
лейкоциты 8, 6х109/л
с/я 68%
п/я – 2%
эозинофилы 2%
лимфоциты 24%
моноциты 4%
СОЭ 8 мм/ч.
|
количество 100, 0 мл,
удельный вес – 1028,
цвет – желтый,
белки - 0
лейкоциты – 3-4 в п/зр.
|
Глюкоза – 5, 3 ммоль/л
Холестерин 6, 7 ммоль/л
ЛПНП – 4, 1 ммоль/л
ЛПВП – 0, 4 ммоль/л
Триглицериды –2, 8 ммоль/л
Общий белок-67г\л
Креатинин – 125 ммоль/л
Мочевина-8, 6 мм\л
Алт-32 м\е
Натрий-142 мм\л
Кальций-2, 23мм\л
Калий-4, 1мм\л
Билирубин-26 мкм\л
|
Эталон ответов по клиническому случаю «Синдром хронической сердечной недостаточности»
№
| Критерии оценки шагов
|
|
| Сбор жалоб
| Проведен последовательно и систематизировано
|
| Сбор анамнеза заболевания
| Проведен последовательно и систематизировано
|
| Сбор анамнеза жизни
| Проведен последовательно и систематизировано
|
| Детализация симптомов ХСН
| Заданы вопросы для уточнения симптомов ХСН. Уточнены симптомы левожелудочковой сердечной недостаточности
|
| Физикальное обследование
| Выявление цвета кожных покровов, цианоза губ, наличие одышки при движениях, выявление тахикардии.
|
| Выявление отеков
|
Выявление периферических отеков - пальпация голеней
|
| Исследование системы органов дыхания
| Определение ЧДД. Произведена аускультация легких последовательно и правильно. Выявление хрипов, какого характера, детализация локализации.
| 8.
| Исследование сердечно- сосудистой системы
| Выявление тахикардии, определение пульса и АД с соблюдением правил. Определены границы относительной сердечной тупости сердца, произведена аускультация сердца последовательно и правильно. Выявление изменения тонов сердца.
|
| Пальпация и перкуссия печени
| Пальпация и перкуссия печени по Курлову.
Выявление гепатомегалии.
|
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза
| Учитывая одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, кашель, отеки на ногах, слабость,
быструю утомляемость, возникающие при ходьбе на расстояние до 200-250 м, наличие в анамнезе – 2 года назад инфаркта миокарда, объективные данные - пастозность нижних конечностей, цианоз губ, в легких-мелкопузырчатые хрипы, в сердце- расширение левой границы относительной тупости, ослабление 1 тона над верхушкой, усиление 2 тона над аортой, выраженный акцент 2 тона над легочной артерией, гепатомегалию. Диагноз: ИБС. Стенокардии напряжения ФКIII. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН IIА ФК III
|
| Назначение обязательного объема лабораторного обследования
| ОАК, ОАМ и
биохимические анализы (липидный профиль, глюкоза, креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, общий белок, билирубин, алт)
|
| Назначение плана инструментального
| ЭКГ, ЭХОКГ, шестиминутный тест ходьбы, ЭКГ по Холтеру.
|
| Интерпретация ЭКГ
| На ЭКГ, гипертрофия ЛЖ, рубцовые изменения передне-боковой стенки
|
| Интерпретация ЭХОКГ
| Признаки атеросклероза, перенесенного ИМ, гипертрофия ЛЖ, гипо-акинез передне-боковой сегмент, снижение сократительной функции миокарда ЛЖ
|
| Интерпретация биохимического анализа
| Повышение уровня холестерина, триглицеридов, ЛПНП, снижение ЛПВП, умеренная гипербилирубинемия и незначительное повышение креатинина
|
| Обоснование и формулировка клинического диагноза
| Диагноз:
ИБС. Стенокардии напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз. АКШ. ХСН II А ФК
|
| Препараты предотвращающие и приостанавливающие прогрессирование признаков ХСН
| 1. Ингибиторы АПФ (эланоприл, лизиноприл, рамиприл, фозиноприл)
2.Бетта-адреноблокаторы (бисопролол, бипрол, карведилол, невивалол, метапролол)
3.Антогонисты рецепторов к ангиотензину II
(лозартан, вальсартан, кандесартан)
|
| Препараты уменьшающие застойные явления при ХСН
| 1.Антогонисты альдостерона (спиронолактон, альдарон, верошпирон)
2.Петлевые диуретики тиазидные (фуросемид, торасемид) и тиазидоподобные (гипотиазид, хлорталидон, индапамид)
|
| Рекомендаций по изменению
образа жизни и питания
| Соблюдение диеты№10.
Ограничение соли до 1 г и жидкости до 800-1000 мл,
Контроль массы тела.
|
| Результаты коммуникативного отношения с больным
| Коммуникация прошла результативно. Больной смотрит с доверием. Разговор с больным прошел с психологическим доверием. На все вопросы врача получены ответы
|
|