Фетоплацентарная недостаточность: актуальные особенности патогенеза, диагностики и терапии

Artes serviunt vitae, sapientia imperat»
(«Знание служит жизни, мудрость ею правит», лат.)

М. В. Майоров, женская консультация городской поликлиники № 5, г. Харькова

Одним из наиболее частых диагнозов, которые в последние годы акушеры-гинекологи ставят после указания срока имеющейся у пациентки беременности, является «фетоплацентарная недостаточность» — «ФПН» (синонимы: плацентарная недостаточность, фетоплацентарная дисфункция).

По определению Э. Б. Яковлевой (1999), «фетоплацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте и проявляющийся нарушениями состояния, роста и развития плода, в основе чего лежит сложная реакция плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма в виде нарушений транспортной, трофической, эндокринной и метаболической функций плаценты».

Впервые понятие о ФПН появилось в современном акушерстве с 1973 года благодаря Первому международному симпозиуму, посвященному этой проблеме. Частота ФПН достаточно велика и выявляется у 3–4% здоровых женщин с неосложненным течением беременности, а при различной патологии — ее частота колеблется от 24 до 46% [20]. ФПН является одной из ведущих причин высокого риска беременности и родов, значительного уровня перинатальных потерь, выраженных отклонений в физическом и умственном развитии у родившихся детей.

Наиболее информативными и удобными в практической деятельности являются классификация и схема этиологических факторов ФПН (таблица), которые были предложены луганскими авторами [20].

Этиологические факторы фетоплацентарной недостаточности (Чуб В. В. и соавт., 2003)

Классификация фетоплацентарной недостаточности (В. В. Чуб и соавт., 2003)

1. По клинико-морфологическим признакам:

а) первичная;
б) вторичная;

2. По механизму нарушения функции плаценты:

а) плацентарно-мембранная;
б) клеточно-паренхиматозная;
в) гемодинамическая;
г) смешанная;

3. По скорости развития:

а) острая;
б) хроническая;

4. По исходу для плода:

а) внутриутробная гипоксия плода;
б) синдром задержки внутриутробного развития плода;
в) внутриутробная гибель плода;

5. По степени тяжести:

а) компенсированная;
б) субкомпенсированная;
в) декомпенсированная.

Основой довольно сложного патогенеза фетоплацентарной недостаточности являются нарушения функции системы «мать—плацента—плод». Они выражены патологическими изменениями в системе гемостаза, дисфункцией эндотелиальных клеток плаценты, нарушениями иммунной резистентности в системе «мать—плод», что приводит к изменениям маточно-плацентарного кровотока, проницаемости плаценты и, следовательно, к страданию внутриутробного плода.

Пренатальными последствиями ФПН является недостаточная плацентарная перфузия, в связи с чем снижается поступление к плоду кислорода и глюкозы, отмечается активация в тканях плода процессов анаэробного гликолиза, компенсаторное перераспределение кровообращения в организме плода. Следствием этого является развитие асимметричной формы задержки развития плода и токсическое воздействие продуктов анаэробного гликолиза на его ткани, метаболический ацидоз, вызывающий, в частности, нарушения функций головного мозга, ишемические повреждения печени и др.

Все эти явления могут создавать определенную предрасположенность к повышенному тромбообразованию, индукции атерогенеза, развитию сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии в последующей жизни. Например, исследованиями O. Barker и соавт. (1992) было показано, что риск смерти вследствие ишемической болезни сердца у мужчин в возрасте 50–65 лет, родившихся в срок с признаками гипотрофии, в 3 раза выше, чем у родившихся с нормальной массой тела. Авторы прослеживают связь между внутриматочной гипотрофией, увеличением продукции фибриногена и VII фактора в печени с риском развития ИБС.

Современная перинатология обладает большим набором методов наблюдения за состоянием плода, оценки функции фетоплацентарного комплекса. Ультразвуковые методы исследования (УЗИ) обладают высокой информативностью и точностью, однако правильность диагноза в данной ситуации определяется выбранными критериями оценки [13]. Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку. Оценить состояние кровообращения в системе «мать—плацента—плод» наиболее полно позволяет допплерометрия. Среди методов диагностики гипоксии и изучения компенсаторных способностей плода исключительно полезной является кардиотокография, а также пренатальная электрокардиография.

С учетом различной степени чувствительности методов диагностики и в целях повышения ее эффективности было введено понятие биофизического профиля плода — комплекса показателей ряда биофизических параметров, отражающих состояние внутриутробного плода.

Большую роль в диагностике функционального состояния фетоплацентарного комплекса играет исследование его гормонов, белков беременности, ферментов [13]. Показательными являются значения содержания этих веществ в крови беременной, амниотической жидкости, а также уровень экскреции метаболитов некоторых из них с мочой. Например, концентрация прогестерона характеризует в основном функциональную состоятельность плаценты, а эстрогены (эстрадиол, эстриол) — состоятельность плода.

По данным И. В. Лахно (1998, 1999), концентрация α -фетопротеина (АФП) в крови беременной является ценным диагностическим критерием, характеризующим проницаемость плаценты. Высокие значения АФП могут быть защитным механизмом, обеспечивающим сохранность трофической функции при начальных (обратимых) формах нарушения адекватного материнско-плодового кровообращения. Низкий уровень АФП отражает ситуации, когда циркуляторные расстройства носят тяжелый характер (так называемая «гемодинамическая изоляция плода»).

При нарушениях целостности маточно-плацентарного барьера (частичная непрогрессирующая преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или предлежание плаценты) АФП в значительных количествах поступает в кровоток матери. Тогда концентрация АФП может превышать нормальные показатели в 10–15 раз и манифестировать грозящую катастрофу [13].

Большую роль в диагностике угрожающих состояний плода играет изучение состояния околоплодных вод — амниоскопия, весьма доступный метод, заключающийся в визуальном осмотре нижнего полюса плодного пузыря. Признаками страдания плода при амниоскопии являются шероховатость, малопрозрачность оболочек, зеленоватый или коричневатый их оттенок, уменьшение слоя передних вод, окрашивание их мекониальными массами, уменьшение количества и подвижности хлопьев казеозной смазки [5]. Менее распространены инвазивные методы исследования (амнио-, кордоцентез, биопсия ворсин хориона, амниофетоскопия с биопсией кожи плода) ввиду их травматичности и высокого риска осложнений. Однако к ним иногда приходится прибегать при подозрении на некоторые аномалии развития плода, тяжелой форме гемолитической болезни.

В клинике Харьковского городского клинического родильного дома, на базе которого работают кафедра перинатологии и гинекологии ХМАПО, а также кафедра педиатрии, акушерства и гинекологии факультета фундаментальной медицины Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина, был разработан и подтвердил свою высокую эффективность лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выделить определенные степени тяжести ФПН и выбрать правильную лечебную тактику.

Комплекс обследования включает ультразвуковую плацентографию, иммуноферментное определение уровня эстрадиола, эстриола, прогестерона и АФП в крови беременной, а также изучение биофизического профиля плода.

Коррекция ФПН, особенно на ранних ее стадиях, позволяет значительно улучшить перинатальные показатели. Учитывая многообразие патогенетических звеньев ФПН, общих для первичной и вторичной плацентарной недостаточности, рациональная терапия должна проводиться по нескольким общим направлениям [20]:

1. Коррекция нарушений маточно-плацентарного кровотока и микроциркуляции:

• гепарин и низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин, клексан);
• антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, малые дозы ацетилсалициловой кислоты);
• ангиопротекторы (пармидин, продектин);
• фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза, урокиназа);
• реокорректоры (реоглюман, реосорбилакт);
• нитраты (нитроглицерин);
• вазодилататоры и спазмолитики (бенциклан (галидор), дротаверин, никошпан, теоникол, ксантинол-никотинат, эуфиллин, сульфат магния, магвит, магне В6, папаверин);
• ноотропные препараты (пирацетам, циннаризин, инстенон);
• селективные β 2-адреномиметики (гексопреналин, фенотерол в комбинации с верапамилом);
• блокаторы Са2+-каналов (нифедипин, фенигидин).

2. Улучшение метаболизма в плаценте:

• гормональные препараты (прогестерон, утрожестан, дюфастон, туринал, сигетин).

3. Метаболические препараты:

• нестероидные анаболические препараты (карнитин, кардонат, милдронат, калия оротат, рибоксин)
• энергетические субстраты и витамины, аминокислоты (глутаминовая кислота, метионин), глюкоза, янтарная кислота (сукцинат натрия, реамберин), кокарбоксилаза, АТФ (АТФ-лонг), витамин Е, витамин С, аскорутин, фолиевая кислота, витамин В6, кобамамид), препараты железа (актиферрин, сорбифер, тардиферон, гино-тардиферон и др.).

3. Нормализация газообмена в системе «мать—плод»:

• оксигенотерапия;
• антигипоксанты (актовегин, солкосерил, цитохром С, милдронат).

4. Восстановление нарушенной функции клеточных мембран:

• ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал);
• гепатопротекторы (гепабене, карсил, легалон, липоевая кислота, эссенциале, силибор, ливолин-форте, липостабил, хофитол, экстракт артишока, глутаргин, гептрал).

5. Иммунокоррекция:

• иммуноглобулин человеческий;
• иммуноглобулин плацентарный;
• «подсадка» лимфоцитов мужа;
• глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон);
• сорбенты (полифепан, активированный уголь, энтеросгель, сорбогель, карболонг).

6. Эфферентные методы:

• плазмоферез;
• плазмосорбция;
• гемосорбция.

Выбор метода лечения и конкретного комплекса лекарственных препаратов зависит от наличия сочетанной патологии, клинических проявлений ФПН, а также возможного побочного влияния некоторых лекарств на организм матери и плода [10], ибо «Generalia praecedunt, specialia sequuntur» («Общее предшествует, конкретное следует», лат.). Весьма существенна преемственность и этапность в проведении терапевтических мероприятий, что обусловлено необходимостью повторных лечебных курсов в критические сроки беременности [6].

«Exitus acta probat» («Действие проверяется результатом», лат.), и поэтому медикаментозную терапию ФПН следует начинать сразу же после установления диагноза, первые 10–12 дней — желательно в условиях акушерского стационара. Общая длительность терапии составляет не менее 6 недель.

Следует отметить, что проводимая терапия дает достаточный терапевтический эффект только на компенсированной и субкомпенсированной стадиях процесса. При прогрессировании патологии развивается декомпенсированная ФПН, требующая немедленного родоразрешения.

Правильная и своевременная диагностика такого тяжелого осложнения беременности, коим является ФПН, в сочетании с рациональной комплексной терапией непременно приносит оптимальные результаты.