Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Если у Вашей организации более 2-х оценщиков, укажите о них аналогичную информацию.
|
|
Приложение к договору страхования
| 1. Общие сведения о Заявителе (Страхователе): | ||||||||||
| Полное и сокращенное наименование | ||||||||||
| Адрес места нахождения на основании Устава Фактический адрес | ||||||||||
| Сведения о документе, подтверждающем регистрацию в качестве юридического лица: | Наименование документа: _____________________________________________ Кем выдан: __________________________________________________________ Дата выдачи «___» _____________ 20__г. Номер ___________________________ Срок действия ______________________ | |||||||||
| Размер оплаченного уставного капитала | ______________________ тыс. руб. | |||||||||
| ОГРН: | ||||||||||
| ИНН: | ОКОНХ: | |||||||||
| ОКПО: | ОКВЭД: | ОКОПФ: | ОКФС: | |||||||
| Банковские реквизиты: | Расчетный счет: _____________________________________________________ Банк: _________________________________________________________________ К/с: ____________________________________ БИК_______________________ | |||||||||
| __________________ (телефон) | __________________________ (факс) | _______________ (e-mail) | ||||||||
| Ф.И.О. контактного лица, телефон, факс, адрес электронной почты: | ||||||||||
Вид деятельности, осуществляемый Вашей организацией, и стаж осуществления: ________________________________________________________________________________________________
Укажите основные сегменты оценки (объекты оценки) Вашей организации и долю сегмента (например: оценка недвижимого имущества – 20%, оценка автотранспортных средств – 10% и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
| Имело ли место к Вашей организации применение санкций со стороны контролирующего органа в течение последних 2 лет: да o нет o если да, то укажите, пожалуйста, какие и их основания: ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ |
Вид деятельности, подлежащий страхованию: деятельность юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор, осуществляемая в соответствии с Федеральным законом РФ «Об оценочной деятельности в Российской Федерации».
| 2. Сведения об оценщиках, с которыми заключены трудовые договоры: |
Укажите информацию о каждом оценщике, с которым у Вашей организации заключен трудовой договор:
1.
| Ф.И.О. | |||
| Дата и место рождения | «___»____________19___г. | ||
| Адрес места жительства (регистрации) на основании паспорта | |||
| Адрес фактического проживания (места пребывания) | |||
| Паспортные данные | серия _____________, № ________________________________, кем выдан: ______ ________________________________________когда выдан: ___________________ | ||
| Гражданство | |||
| ИНН | |||
| __________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (e-mail) | |
Укажите, пожалуйста, членом какой саморегулируемой организации является оценщик (с указанием даты вступления): _____________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий членство в саморегулируемой организации оценщиков:
Наименование: __________________________________________________________________________________;
№_____________________ дата выдачи______________________________________________________________.
Если такого документа нет на дату заполнения заявления или заключения договора страхования, предоставьте копию документа, подтверждающего членство, в течение 5 рабочих дней после его получения.
В какой страховой организации застрахован оценщик: _________________________________________________
Предъявлялись ли к оценщику дисциплинарные взыскания саморегулируемой организацией оценщиков: да o нет o
Если да, укажите какие и вследствие каких обстоятельств: ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Имеются ли на дату заполнения заявления у оценщика действующие или неснятые предписания контролирующей организации: да o нет o
Если да, укажите какие: ___________________________________________________________________________
Имеется ли документ, подтверждающий наличие образования и профессиональных знаний в области оценочной деятельности: да o нет o
2.
| Ф.И.О. | |||
| Дата и место рождения | «___»____________19___г. | ||
| Адрес места жительства (регистрации) на основании паспорта | |||
| Адрес фактического проживания (места пребывания) | |||
| Паспортные данные | серия _____________, № ________________________________, кем выдан: ______ ________________________________________когда выдан: ___________________ | ||
| Гражданство | |||
| ИНН | |||
| __________________ (телефон) | __________________________ (факс) | ___________________ (e-mail) | |
Укажите, пожалуйста, членом какой саморегулируемой организации является оценщик (с указанием даты вступления): _________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий членство в саморегулируемой организации оценщиков:
Наименование: __________________________________________________________________________________;
№_____________________ дата выдачи______________________________________________________________.
Если такого документа нет на дату заполнения заявления или заключения договора страхования, предоставьте копию документа, подтверждающего членство, в течение 5 рабочих дней после его получения.
В какой страховой организации застрахован оценщик: _________________________________________________
Предъявлялись ли к оценщику дисциплинарные взыскания саморегулируемой организацией оценщиков: да o нет o
Если да, укажите какие и вследствие каких обстоятельств: ______________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Имеются ли на дату заполнения заявления у оценщика действующие или неснятые предписания контролирующей организации: да o нет o
Если да, укажите какие: ___________________________________________________________________________
Имеется ли документ, подтверждающий наличие образования и профессиональных знаний в области оценочной деятельности: да o нет o
Если у Вашей организации более 2-х оценщиков, укажите о них аналогичную информацию.
| 3. Сведения о предъявленных исках и/или претензиях о возмещении ущерба (имущественного вреда), причиненного в ходе осуществления Заявителем деятельности юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор (указываются сведения за последние 5 лет): |
3.1. Предъявлялись ли к Вашей организации или оценщикам, с которыми у Вашей организации заключены трудовые договоры, иски и/или претензии о возмещении убытков (ущерба, вреда), причиненного в процессе осуществления деятельности юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор, или оценочной деятельности: o да o нет
Если “да”, укажите:
Кем ____________________________________________________________________________________________
Когда___________________________________________________________________________________________
Размер претензии_________________________________________________________________________________
Сумма выплаченного возмещения __________________________________________________________________
| 3.2. Известны ли Вашей организации какие-либо обстоятельства, произошедшие в ходе осуществления деятельности юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор, до периода страхования, которые могут послужить основанием для предъявления претензии: o да o нет |
| Если “да”, укажите какие___________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ |
| 4. Сведения о ранее заключенных или действующих договорах страхования ответственности юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор: |
| 4.1. Были ли Вы ранее застрахованы: o да o нет | ||||||||||||||||
| Если «да», сообщите подробности: | ||||||||||||||||
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||||||||||||||
| 4.2. Имели ли место страховые случаи по ранее заключенным договорам страхования: o да o нет Если «да», укажите причины наступления страховых случаев и размеры полученного страхового возмещения: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||
| 4.3. Наличие действующих договоров по страхованию ответственности юридического лица, с которым оценщик заключил трудовой договор: o да o нет | ||||||||||||||||
| Если «да», сообщите подробности: | ||||||||||||||||
| Страховщик | Период действия договора | Страховая сумма | ||||||||||||||
| 5. Условия, на которых вы хотите заключить договор страхования (существенные условия страхования): | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
| 6. Дополнительные сведения: | ||||||||||||||||
| ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||
| 7. Перечень документов, прилагаемых к настоящему Заявлению: | ||||||||||||||||
| 1. Копия документа, подтверждающего регистрацию в качестве юридического лица. 2. Копия документов оценщиков, подтверждающих членство в саморегулируемой организации оценщиков. 3. Копия типовой формы договора на проведение оценки. 4. Другие: ______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________. | ||||||||||||||||
Полученные Страховщиком сведения используются в соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» исключительно для заключения и исполнения соответствующего договора страхования.
Я, (______________________________________________________________________фамилия, имя, отчество), согласен на обработку Страховщиком вышеперечисленных моих персональных данных на срок заключения и исполнения договора страхования.
| Дата заполнения заявления: | “_____" ___________________20__г. |
|