Особенности обследования девочек и подростков

Обследование девочек и подростков во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологическим под­ходом, так и методикой. Так как большая часть детей, которая впервые обращается к гинекологу, испытывает определенную неловкость и страх перед обследованием, осмотр проводится с разрешения родителей или близких родственников, часто при их присутствии.

Общее обследование девочек проводится по методике, при­нятой в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жа­лоб, анамнеза жизни и заболевания. Данные анамнеза склады­ваются в основном после получения информации от родителей.

40 Практическая гинекология

Однако начиная с 12—14 лет определенные сведения можно получить у девочек. Обращают внимание на возраст, здоровье родителей обследуемой девочки, течение беременности и родов у матери. Выясняют перенесенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и позднем возрасте. Особый такт тре­буется при выяснении возможных половых контактов.

Необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции, выяснить характер выделений из влагалища, не связанных с менструациями.

Внешний осмотр включает оценку телосложения и физи­ческого развития, выявление физических недостатков, дефек­тов развития, наличие вторичных половых признаков и соот­ветствие их возрасту девочки.

Специальное обследование включает в себя оценку разви­тия вторичных половых признаков. Непосредственно перед об­следованием девочка должна освободить кишечник и мочевой пузырь. Девочек младшего возраста (до 3-х лет) осматривают на пеленальном столике, девочек старшего возраста — на детском гинекологическом кресле со специальным приспособлением, позволяющим изменять его глубину.

При осмотре наружных половых органов оценивают харак­тер оволосенения (по мужскому и женскому типу). Определяют состояние девственной плевы, развитие клитора, больших и ма­лых половых губ, цвет слизистой оболочки входа во влагалище, выделения из половых путей. О внутренних половых органах судят по данным ректоабдоминального исследования. Иногда применяют специальные методы исследования. Материал для цитологического исследования мазков из влагалища, уретры и прямой кишки берется с помощью желобоватого зонда или ло­жечки Фолькмана. Определяются бактериальная флора, степень гормональной насыщенности и наличие злокачественного роста. С помощью вагиноскопов или детских уретроскопов осматрива­ются слизистая оболочка влагалища, шейки матки, наружный зев, инородное тело. Иногда для вагиноскопии используются ушное зеркало и лобный рефлектор, а также специатьный отола­рингологический эндоскоп, стекловолоконные контактные или бесконтактные оптические устройства. Для осмотра влагалища существуют также специальные детские зеркала.

Глава 1. Методы обследования гинекологических больных 41

Двуручное ректалъно-абдоминалъное исследование. Бима­нуальное исследование детей младшего возраста проводят мизинцем, при осмотре девочек старшего возраста — указа­тельным или средним пальцем, который защищен напальч­ником, смазанным вазелином. Палец вводят при натуживании больной.

При ректальном исследовании выясняют состояние влага­лища: инородное тело, опухоли, скопление крови; при биману­альном исследовании — состояние матки, придатков, клетчат­ки и смежных органов.

При осмотре девочек особо тщательно соблюдают асептику и антисептику ввиду высокой восприимчивости детских гени­талий к инфекции. После окончания наружного и внутреннего исследования наружные половые органы и влагалище обраба­тывают раствором фурацилина.

Бактериоскопическое исследование проводят после осмотра половых органов. Отделяемое из влагалища исследуют у всех девочек, выделения из смежных органов исследуют в зависи­мости от характера заболевания. Материал берут желобоватым зондом или резиновым катетером. Результаты исследования оценивают с учетом возраста девочки.

Методы функциональной диагностики и гормональное иссле­дование показаны больным с ювенильными кровотечениями, при подозрении на гормонально-активные опухоли яичников.

Зондирование влагалища и полости матки. Зондированием влагалища можно определить инородное тело. Зондирование матки применяется крайне редко: при подозрении на гемато-метру или пиометру, проводится только в стационаре.

Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и слизистой оболочки тела матки с гистероскопией. По­казано для остановки маточного кровотечения и при скудных длительных кровянистых выделениях у больных с продолжи­тельностью заболевания более двух лет и при неэффективности симптоматической гормональной терапии.

Эндоскопические методы (гистероскопия, лапароскопия) не отличаются от таковых у взрослых.

УЗИ внутренних половых органов. Позволяет диагности­ровать пороки развития гениталий, опухоли яичников и дру-

42 Практическая гинекология

гие гинекологические заболевания (размеры матки и яичников приведены в разделе 1.4.6. «Ультразвуковое исследование»).

Рентгенографические методы исследования. Применяется рентгенологическое исследование черепа. Очень редко гисте-росальпингография (по строгим показаниям) с помощью спе­циального маленького детского наконечника при подозрении на туберкулез гениталий или аномалий развития половых орга­нов у девушек старше 14-15 лет.

В детской гинекологии для дифференциальной диагности­ки, так же как и у взрослых, используют компьютерную магнит­но-резонансную томографию. На проведение гистеросальпин-гографии, гистероскопии, диагностического выскабливания и лапароскопии, КТР и МРТ необходимо получить согласие ро­дителей больной и сделать соответствующую запись в истории болезни.