Опущение и выпадение внутренних половых органов

Опущение (descensus) и выпадение (prolapsus) матки и влага­лища являются единым патологическим процессом в силу не­посредственной анатомической связи между ними.

Классификация опущения и выпадения женских половых органов (ВОЗ)

А. Опущение органов нижнего отдела женской половой системы:

1. Уретроцеле.

2. Цистоцеле.

3. Цистоцеле с уретроцеле.

4. Выпадение передней стенки влагалища.

496 Практическая гинекология

Б. Неполное выпадение матки и влагалища:

1. Выпадение шейки матки.

2. Выпадение влагалища(первой и второй степени). В. Полное выпадение матки и влагалища:

1. Просиденция матки.

2. Выпадение матки третьей степени.

Г. Выпадение матки и влагалища неуточненное.

Д. Энтероцеле влагалища.

Е. Ректоцеле.

Ж. Другие формы выпадения женских половых органов:

1. Недостаточность мышц тазового дна.

2. Старые разрывы мышц тазового дна.

3. Неуточненное выпадение женских половых орга­нов.

Классификация степени опущения и выпадения

внутренних половых органов

(по Л.Н. Василевской, В. И. Грищенко, 1985)

I степень— начальная стадия опущения, связанная с ча­стичным ослаблением мышц тазового дна и мочеполовой диа­фрагмы, при котором половая щель зияет, а передняя и задняя стенки влагалища незначительно опущены;

II степень — значительное ослабление мышц тазового дна; опущение стенок влагалища определяется опущением мочево­го пузыря и передней стенки прямой кишки;

III степень — матка опущена, шейка доходит до входа во
влагалище;

IV степень — неполное выпадение матки, при котором шей­
ка выступает за пределы входа во влагалище;

V степень — полное выпадение матки с выворотом стенок
влагалища.

Этиопатогенез Опущение и выпадение женских половых органов — за­болевание полиэтиологическое, основу которого составляют дистрофия и несостоятельность связочного аппарата матки и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление. В большинстве случаев данное явление возникает в результате

Глава 11. Аномалии положения половых органов 497

травмы во время родов, поэтому часто это осложнение возника­ет у пожилых многорожавших женщин. Причинами релаксации (снижение тонуса мышц диафрагмы таза) могут быть повреж­дения во время травматического, особенно оперативного родо-разрешения (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, вакуум-экстракция плода), в результате дли­тельных или стремительных родов, родов крупным плодом, при длительном повышении внутрибрюшного давления (тяжелый физический труд, хронические запоры). Факторами риска этого заболевания является физическая нагрузка в раннем послеро­довом периоде, частые роды, ретроверзия матки, резкая потеря массы тела, инфантилизм, атрофия тканей во время менопаузы и в старческом возрасте, а также эстрогенная недостаточность, генетическая предрасположенность, экстрагенитальные заболе­вания и неблагоприятные социальные условия [14].

В патогенезе пролапса половых органов ведущую роль иг­рает системный дефект соединительной ткани, при котором формируется функциональная недостаточность связочного ап­парата внутренних половых органов и тазового дна.

Выпадение матки часто сопровождается выпадением вла­галища. В эпителиальном слое влагалища возникает гиперке­ратоз, в подэпителиальном — обнаруживаются застойные яв­ления, отечность, мелкие инфильтраты. Постепенно стенки влагалища становятся сухим и грубыми, складки слизистой оболочки сглаживаются, нередко с образованием трещин и изъязвлений. Часто возникают псевдоэрозии, лейкоплакии, полипы. В слизистой оболочке цервикального канала наруша­ется складчатость и сосудистая сеть.

При полном выпадении матки и фиксированной ретродеви-ации шейка матки может вытягиваться и выпячиваться из поло­вой щели.

В результате неполного выпадения половых органов на шей­ке матки и стенках влагалища развивается вторичная инфекция.

При смещении и выпадении матки и влагалища возникают выраженные изменения в мочевой системе. Нарушается нор­мальное положение мочевого пузыря и уретры, тазовых отделов и устьев мочеточников, формируется расширение и снижение тонуса мочеточников и сфинктера мочевого пузыря, появляет­ся недостаточность анального сфинктера.

498 Практическая гинекология

Опущение и выпадение органов нижнего отдела женской половой системы

При этой аномалии наиболее часто встречается цисто-, уретро-, ректо- и энтероцеле.

Цистоцеле (cystocoele) — выпадение части мочевого пузыря вместе с передней стенкой влагалища.

Выделяют также уретроцеле (urethrocoele) — выпадение уретры, ректоцеле (retrocoele) - опущение и выпадение передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, образовав­шееся вследствие ослабления или дефекта ректовагинальной фасции и мышцы, поднимающей задний проход, энтероце­ле (enterocoele) — это грыжа прямокишечно-маточного про­странства в ректовагинальной перегородке.

Клиника цисто- и ректоцеле. Большинство случаев цисто­целе протекают бессимптомно. В запущенных случаях больные жалуются на ощущение тяжести, давление в области малого таза или влагалища, наличие инородного тела во влагалище (третья степень — мочевой пузырь выпадает через влагалищное отверстие).

Опущение и выпадение задней стенки влагалища часто сопровождается ректоцеле. В большинстве случаев данная па­тология протекает бессимптомно и выявляется во время ги­некологического осмотра. Ректоцеле может сопровождать за­пором, недержанием кала и газов во время кашля и чихания. В тяжелых случаях возникают трудности с актом дефекации, появляются объемные образоваания, ощущение наполнения во влагалище.

Лечение цисто- и ректоцеле. Цистоцеле первой и второй степени коррегируют влагалищным путем, удаляя небольшой V-образный клин передней стенки влагалища. При цистоцеле третьей степени операцию также проводят влагалищным досту­пом: выполняется передняя кольпоррафия — возобновление передней стенки влагалища (хирургическое создание складки передней влагалищной фасции, поддерживающей мочевой пу­зырь). При выпадении матки проводится гистерэктомия.

При ректоцеле выполняют заднюю кольпоррафию (разрез задней стенки влагалища над грыжевым дефектом и образова­ние складки прямокишечно-влагалищной фасции).

Глава 11. Аномалии положения половых органов 499

При наличии противопоказаний к оперативному вмеша­тельству используют влагалищные кольца (пессарии) или пол­ную облитерацию влагалища (кольпоклейзис).

Недержание мочи

Формирование цистоцеле сопровождается деформацией передней стенки влагалища, уретровезикулярного сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания. Выделяют 3 типа недержания мочи:

1. Недержание мочи при напряжении — возникает у женщин в связи с малой физической активностью. Этот тип не­держания мочи развивается при повышении прессорно-го градиента между мочевым пузырем и проксимальной частью уретры.

2. Вынужденное недержание мочи может иметь вторичное происхождение в результате неконтролирумых сокра­щений детрузора или связано с хроническими инфек­циями, опухолями.

3. Избыточное недержание мочи возникает вследствие «нейрогенного мочевого пузыря» (нарушение нормаль­ной регуляции), при травме, сахарном диабете.