Лечение. — верификация положения ингубационной трубки

— верификация положения ингубационной трубки. Раздра­жение карины может быть провоцирующим фактором в разви­тии бронхоспазма;

— углубление анестезии. При этом целесообразно исполь­зовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим вли­янием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

— ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхатель­ный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизиро­вать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообра­щения (изадрин, стероидные препараты);

— в/в препараты;

— симпатомиметики стимулируют B ₂-адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:

— адреналин, при введении в малых дозах (0, 25—1, 0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B ₂-ре­цепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;

— изопротеренол — неспецифический B -агонист, вы­зывает тахикардию;

— метилксантины (эуфиллин) — 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0, 5—1, 0 мг/(кг/ч), но не более 0, 5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект — тахикардия.

— кортикостероиды (преднизолон — 30—60 мг/кг; дексазон — 4— 8 мг/кг; — целестон — 1—2 мг/кг);

— адекватное увлажнение вдыхаемого газа.

Бронхиолоспазм — крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.

Симптомы:

— «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию — ощу­щение, что интубационная трубка окклюзирована;

— тотальный цианоз;

— дыхание в легких не прослушивается.

При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2—5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более со­кращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.

Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:

— немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке ими­тировать дыхание;

— в/в введение высоких доз стероидов (целестон — 2, 0— 2, 5 мг/кг);

— введение адреналина;

— введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.

Несмотря на своевременность и правильность проводи­мых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и дости­гает 70—90%.

РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия может служить методом выбора у па­циентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение про­ходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использо­вания катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность бло­ка должна проверяться до начала операции, а план «отступле­ния» (в случае развития неадекватности блока во время опе­рации, или в случае, если пациент не может больше находить­ся в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос опе­рации на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.

Рекомендуемая литература:

Латто И.П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи.—М.: Медицина.—1989.—303 с.

Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intuba­tion: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J.—1985.—V. 32.—№. 4.— Р. 429.

Глава 9

МОНИТОРИНГ