Информация о пациенте

Оценка состояние при поступлении

Потребность в нормальном дыхании

Имеются ли проблемы с органами дыхания Замечания: Здесь необходимо вписать жалобы пациента со стороны органов дыхания (одышку, кашель с мокротой или без нее, приступы удушья, боль в грудной клетке с оценкой по шкале интенсивности боли и т.д.), а также такие проблемы, как: не умеет (не желает) пользоваться плевательницей; не знает (не хочет использовать) техники эффективного кашля; не знает (не хочет выполнять) дыхательных упражнений.	 да  нет
Одышка Замечания: Вписать проблемы пациента, связанные с одышкой; не знает положения, облегчающего одышку; не может самостоятельно принять положение, облегчающее одышку; не умеет пользоваться карманным ингалятором; испытывает страх смерти во время приступа удушья; боится, что не сможет вызвать сестру при приступе одышки.	 да  нет
Число дыханий в мин. Частота пульса в мин. Пульс:  ритмичный  аритмичный. АД мм рт.ст.
Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей. Замечания: Кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированы, бледные, желтушные. Может наблюдаться цианоз или акроцианоз, если не можете точно определить, посмотрите в «историю болезни» данного пациента в первичном осмотре врача отделения. Конечности могут быть теплыми или холодными на ощупь, чувствительность может быть сохранена или нарушена. Нуждается в наблюдении за цветом и температурой кожных покровов плохо подвижной конечности.
Является ли курильщиком Замечания: Необходимо указать с каких лет пациент курит, по сколько сигарет в день. Знает ли о влиянии курения на свое здоровье и заболевания. Необходимо отметить хочет ли пациент уменьшить число выкуриваемых сигарет или бросить курить.	 да  нет
Требуется кислород Замечания: Указывается доза и кол-во кислорода назначается врачом. Наиболее частые проблемы: ¾ не понимает необходимости оксигенотерапии; ¾ испытывает дискомфорт при проведении оксигенотерапии; ¾ беспокоится, что не сможет говорить (пить, принимать пищу, позвать сестру) при использовании кислородной маски, носового катетера.	 да  нет
Требуется ли специальное положение в постели	 да  нет
Замечания: Назначено ли врачом дренажное положение (или другое специальное положение в постели), если «да», то какое? Принимает ли пациент положение для уменьшения одышки, может ли он это сделать самостоятельно или ему необходима помощь сестры. Наиболее частые проблемы: ¾ пациент не понимает необходимости принимать дренажное положение; ¾ пациент не знает положения, облегчающего одышку; ¾ пациент не может самостоятельно принять необходимое положение.

Потребность в адекватном питании и питье

Хороший ли аппетит:  да  нет Замечания:

В данной графе необходимо указать: - любимые и нелюбимые блюда; - нуждается ли в наблюдении за количеством съеденной пищи; - может ли пациент самостоятельно принимать пищу или воду, требуется ли пациенту какие либо специальные приспособления для самостоятельного приема пищи (закрытый стаканчик с трубочкой, поильник и т.д.). - соблюдает ли пациент какую-либо диету и по какой причине.

Нужно ли обращение к диетологу  да  нет Замечания:

Здесь должен быть указан индекс Кетле и его анализ (вес в кг.деленный на рост в м., возведенный в квадрат). Необходимо выяснить следующее: - как относиться пациент к собственному весу; - хочет ли пациент уменьшить или повысить свой вес; - знает ли принципы рационального питания и придерживается ли этих принципов; (если знает, но придерживается, то почему).

Требуется ли специальный совет по диете  да  нет Замечания:

Необходимо отметить диету, назначенную врачом (из истории болезни в листе назначений или из постового порционника) У пациента необходимо спросить: - придерживается ли пациент диеты, назначенной врачом; - знает ли пациент, какие продукты и как приготовленные можно употреблять ему в пищу; - знает ли пациент, какие продукты питания употреблять не рекомендуется; - нуждаются в консультации родственники пациента; - нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.

Болеет ли пациент сахарным диабетом  да  нет Если да то как реагирует заболевание:  диета  инсулин  сахароснижающие таблетки Замечания:

- Знает ли пациент о диете, которую ему необходимо соблюдать и соблюдает ли её. - Нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.

Пьет жидкости (указать сколько в литрах в сутки)  да  нет Замечания:

- Отметить любимые и нелюбимые напитки, - может ли самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством жидкости, - может ли пить самостоятельно, нужны ли какие-либо дополнительные приспособления, для того чтобы мог пить самостоятельно.

Ограничение жидкости  да  нет Замечания:

Если пациент ограничивает прием жидкости, то почему? Знает ли пациент о последствиях, к которым может привести употребление недостаточного количества жидкости. Нуждается ли в наблюдении за количеством выпитой жидкости.

Пьет жидкости много  да  нет Замечания:

Водный баланс  да  нет  положительный  отрицательный  не определялся Замечания:

Суточный водный баланс - это соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Суточный диурез (в норме) должен составлять не менее 70-80 % от всей потребляемой пациентом за сутки жидкости. Пример: 2000 мл (количество выпитой за сутки жидкости)-100% 1500 мл (количество выделенной за сутки жидкости) -X X = X= 75%

Употребление алкоголя  да  нет Замечания:

Отметить как часто и по сколько пациент употребляет алкоголь (со слов пациента)

Имеются ли зубы  да  нет  верх  низ  полностью Замечания:

Имеются ли съемные зубные протезы  да  нет  верх  низ  полностью Замечания:

Необходимо отметить имеются ли зубные протезы в данный момент времени и нужно ли их принести из дома.

Потребность пациента нормальных физиологических отправлениях