Постановка диагноза и принцип коморбидности

В целом, МКБ-10 следует правилу кодирования стольких диагнозов, сколько необходимо для описания клинической картины. Главный диагноз – это категория, которая должна кодировать наибольшую текущую важность, или так называемый «прижизненный диагноз» наиболее высокой значимости. Дальнейшие диагнозы, в смысле вспомогательных или дополнительных диагнозов, таким образом, являются желательными (см. Dilling at al., 1993).

В контексте принципа коморбидности, как было показано в расширенных исследованиях применения на МКБ-10 (Dittmann at al., 1992; Freyberger at al., 1995; Schneider at al., 1993), это означает, что среднее число описательных определений на один диагноз пациента, составляет около трех или четырех, в крайних случаях от восьми до десяти, без каких-либо этиологических или патогенетических концептов, которые были включены в теоретические рамки рекомендаций.

Это становится проблематичным, например, для области личностных расстройств, где благодаря пересекающимся критериям, часто подходят несколько категорий, или где должно быть поставлено множество дополнительных диагнозов, которые согласно клиническому пониманию являются свойственными расстройству в данном вопросе.

Для документирования главных и дополнительных диагнозов в сфере психосоматической медицины/психотерапии, чтобы гарантировать клиническую пользу, следует кодировать не более трёх диагнозов. Главным диагнозом, принципиально должен быть тот, который имеет наивысшую релевантность с клинической и психосоматической точек зрения. Дальнейшие диагнозы, должны кодироваться, только если вносят существенный вклад в понимание всей картины, или если они описывают аспекты, которые изменяют течение болезни. Для исследовательских целей, вслед за принципом коморбидности, желателен принцип сопоставимости с психиатрическими исследованиями, поэтому предложено кодировать пять добавочных диагнозов и продолжать следовать строго описательному принципу. Только в этом контексте, должна быть рассмотрена польза диагностических инструментов, чтобы в дополнение к выше упомянутым интервью, можно выбрать так называемые диагностические протоколы, которые могут быть использованы после этого (см. например, Dittmann at al., 1995; Hiller at al., 1990; Stieglitz at al., 1992). В то время как, для клинической документации должно использоваться клинически-диагностическое руководство, исследовательские нужды, в свою очередь, где гомогенизация примеров является релевантной, требуют применения исследовательских критериев. Для документации физических заболеваний доступен список систематической классификации МКБ-10 (DIMDI, 1994).

В противоположность DSM-III-R (APA, 1987) и DSM-IV (APA, 1994), МКБ-10 для клинического использования предписывает одновременное кодирование диагнозов психических и соматических заболеваний на одной оси, в то время как в системе DSM используются отдельные индивидуальные оси для обоих и соматических и личностных расстройств. Для того чтобы прогарантировать сопоставимость с подходом DSM, особенно для научных целей, синдромальные диагнозы МКБ-10 кодируются здесь в ОПД на Оси Va, личностные расстройства на Оси Vb, а соматические заболевания на Оси Vc. В целом, должно диагностироваться не более двух личностных расстройств по МКБ-10 в категориях F60 и F61, поэтому здесь тоже, главный и дополнительный диагноз должны быть дифференцированы. Этот подход совместим с развитием в области (психиатрической) многоосевой диагностики МКБ-10 и проявляется возрастающим преобладанием этого типа классификации. В этом контексте листы документации должны отдельно указывать, какая из осей Va или Vb клинически более релевантна.

Учитывая многоосевой подход системы ОПД, стоит подчеркнуть, что, несмотря на то, что диагнозы личностного расстройства согласно МКБ-10 следует использовать в чисто описательной манере, они должны быть записаны параллельно со структурным диагнозом по Оси IV.

В психоаналитическом понимании, эти описательные диагнозы изначально служат регистрации постоянных нарушений в социальном поведении.

Чтобы сделать возможным одновременную регистрацию диагнозов в МКБ-10 с исследовательскими целями, была включена возможность кодировать дополнительные диагнозы согласно DSM-IV в листы документации.

Что касается порядка и весомости диагнозов, стоит следовать той же процедуре, что и при диагностике МКБ-10.