Р а п о р т

___.___. 20 ___ года

Довожу до Вашего сведения, что совместно с ТУВ «Юго-Западное» в ходе, проверки состояния противопожарного водоснабжения на городской сети, были проверены следующие пожарные гидранты:

№ п/п	Адрес (улица/№дома, где расположена табличка)	№, тип, диаметр ПГ	Копия координатной таблички	Техническое состояние		№ п/п	Адрес (улица/№дома, где расположена табличка)	№, тип, диаметр ПГ	Копия координатной таблички	Техническое состояние
1.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________		6.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________
2.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________		7.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________
3.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________		8.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________
4.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________		9.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________
5.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________		10.	_______________ улица _______________ № дома и где расположена табличка _______________	№_____ № ПГ   ______ Тип (МО, ЛО, V)   _______ Диаметр мм.		_______________ _______________ _______________ _______________

____________________________ ____________________________ ________________________ _______________

представитель ПЧ (должность) (звание) (ФИО) (подпись)

____________________________ ________________________ _______________

представитель Водоканала (должность) (ФИО) (подпись)