III. Status oculorum

Схема учебной истории болезни глазного больного

Оформление лицевой стороны

ХМГМИ

Кафедра госпитальной хирургии

с курсом офтальмологии

Зав. кафедрой - проф. В.В. Хрячков

Преподаватель – асс. Э.А. Вашкулатова

- Ф.И.О.‚ возраст пациента.

- Офтальмологический диагноз

(всегда указывается вначале для правого‚ затем для левого глаза). Если один глаз здоров - в диагнозе пишется " ЗДОРОВ". Вначале указывается основное заболевание‚ сопутствующие - по принципу " спереди-назад". Аномалия рефракции - тоже диагноз!

- Данные студента - куратора.

I. Анамнез

1. Жалобы. - Глазные:

Снижение зрения (характер снижения - туман‚ сетка‚ пятна и т.д.); метаморфопсии‚ фотопсии‚ микро- и макропсия‚ " искры" ‚ " мушки" перед глазами‚ зрительный дискомфорт и т.п. Боль (характер боли‚ интенсивность‚ длительность‚ время и условия появления); резь в глазах‚ утомляемость‚ ощущения дискомфорта.

- Надо интересоваться и общими жалобами‚ особенно если они‚ по Вашему мнению‚ могут иметь отношение к глазной патологии!

- Жалобы больного следует записывать медицински грамотно‚ но не медицинскими терминами!

2. История развития заболевания. - Начало (иногда при хронических заболеваниях пациенты неправильно отмечают время начала болезни - это надо учитывать!).

- Характер начала заболевания (остро или постепенно).

- Течение заболевания‚ ремиссии‚ исходы обострений и т.д. (по возможности - в хронологическом порядке и с датами).

- Лечение (когда‚ где‚ с какими результатами (со слов больного или по мед. документам)).

- Связь с общими заболеваниями.

- Связь с профессией.

2. История жизни (кратко). Обратить внимание на перенесённые заболевания; факторы, влияющие на течение болезни (интоксикации, ох­лаждение и т.д.).

II. Status praesens

(Общее состояние‚ кожные покровы‚ видимые слизистые‚ пульс‚ АД).

III. Status oculorum

- Писать подробно ‚ описывать и норму‚ а не писать " нормально". Описывайте правый и левый глаз в отдельности! Отмечайте наличие асимметрии!

- Если один глаз отсутствует - в первой графе (глазное яблоко и придаточный аппарат) пишется: " анофтальм" ‚ описывается состояние полости (отделяемое и т.п.)‚ наличие и состояние протеза. В остальных разделах ставится прочерк.

-Если проводятся дополнительные пробы (слезноносовая и пр.) - данные записываются в соответствующем разделе.

- Осмотр больного начинают с определения остроты зрения и рефракции!

1. Острота зрения (без коррекции и с коррекцией).

2. Поле зрения.

3. Цветоощущение.

Разделы глаза: (Данные осмотра глаз: наружный осмотр, выворот век, исследование при боковом освещении и в проходящем свете)

1. Орбита и окружающие глаз части лица.

2. Глазное яблоко в целом: величина, форма, положение, подвижность

3. Веки: форма, положение, состояние кожи (цвет, тургор) и подкожной клетчатки, хрящ (рельеф, форма, толщина), край век (толщина, цвет, форма переднего и заднего ребра, ширина межреберного пространства, направление роста ресниц). Функции мышечного аппарата, величина глазной щели.

4. Слёзные органы: слёзные железы, слёзные точки (размер, положе­ние, всасывающая способность) - в норме они невидны без оттягивания века от глазного яблока, слёзные канальцы, слёзный мешок (нужно проверить, есть ли отделяемое из слёзных точек при надавливании на эту область - в норме его нет), слёзно-носовой канал.

5. Конъюнктива век, переходной складки и склеры: цвет, прозрачность, гладкость, влажность, чувствительность, отделяемое. (в норме конъюнктива - розовая, гладкая, прозрачная, без от­деляемого)

6. Склера: цвет, рельеф, сосудистая сеть лимба. В норме - склера белая и гладкая.

7. Роговая оболочка: величина, форма, прозрачность, зеркальность, чувствительность, блеск, влажность. В норме - роговица прозрачная, зеркально-блестящая, сфе­ричная, очень чувствительная.

8.Передняя камера: глубина, характер содержимого. В норме передняя камера равномерная, влага прозрачная

9.Радужная оболочка: цвет, рисунок, пигментая каёмка. В норме - радужки обоих глаз окрашены одинаково, рисунок чёткий.

10.Зрачок: форма, величина, реакция на свет и на близкую установку. (в норме - зрачок располагается в центре, имеет круглую фор­му, чёрный цвет, диаметр около 3-4 мм, живо реагирует на свет, аккомодацию и конвергенцию).

11. Цилиарное тело: чувствительность при пальпации. В норме пальпация глазного яблока безболезненна.

12. Хрусталик: прозрачность и положение.

13. Стекловидное тело: прозрачность. В норме они прозрачны, поэтому при исследовании в прохо­дящем свете зрачок имеет яркое, розовое свечение (рефлекс).

14. Глазное дно.

15. Внутриглазное давление. Пальпаторно.

IV. Предварительный диагноз:

- Правый глаз ……

- Левый глаз ……

V. Данные лабораторных и дополнительных исследований.

VI. Дифференциальный диагноз и окончательный диагноз.
УП. Лечение и его обоснование.

- Развернуто написать рецепты или лист назначений

УШ. Эпикриз с прогнозом.

- Осмотр глазного яблока и его придатков производится с ис­пользованием яркого освещения и увеличитель­ных оптических приспособлений.

- Осматривать нужно последовательно, переходя от по­верхностных к более глубоким структурам глаза.

- При осмотре обя­зательно нужно сравнивать состояние исследуемых отделов обоих глаз.

При регистрации полученных данных приняты следующие обо­значения: