ОВ удушающего действия.

К отравляющим веществам удушающего действия относятся фосген, дифосген и хлорпикрин. Общим для данной группы отравляющих веществ является их способность действовать ингаляционно, вызывать токсический отек легких, приводить к глубоким нарушениям дыхания и кровообращения. Токсичность для фосгена и дифосгена составляет LC t₁₀₀=5 мг мин/л.

Патогенез поражения сложный. В формировании одного из важнейших звеньев - токсического отека легких - принимают участие как местные факторы, обусловленные непосредственным действием ОВ на легочную ткань, так и общие расстройства нервно-рефлекторного происхождения. Комплекс этих факторов приводит к усилению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, пропотеванию жидкой части крови в полость альвеол. Этому способствует повышенное кровенаполнение легких, а также гипоксия и ацидоз, прогрессирующие по мере нарастания дыхательной недостаточности в процессе развития интоксикации.

Клиническая картина. Различают легкую, среднюю и тяжелую степени поражения.

Легкая степень характеризуется слабыми начальными (рефлекторными) проявлениями - легкое першение в горле, ринорея, резь в глазах. Скрытый период достигает 6-12 часов, после чего пораженный начинает жаловаться на слабость, головокружение, небольшую одышку. Объективно имеют место явления конъюктивита и ляринго-трахео-бронхита. Явления острого бронхита претерпевают обратное развитие в течении 5-6 дней.

Средняя степень характеризуется более выраженными начальными проявлениями – отмечается кашель, першение, резь в глазах, ринорея. Скрытый период длиться около 3-5 часов. В стадии развития токсического отека легких последний развивается с умеренной скоростью. Это проявляется одышкой, умеренным цианозом, появлением участков приглушенно-тимпанического звука и незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов в подлопаточной области и в задне-нижних отделах легких, слабо выраженными признаками сгущения крови. Течение токсического отека легких при правильном лечении благоприяное, его обратное развитие наступает через 48 часов. Нередко развивается токсическая пневмония. Сроки лечения пораженных составляют 2-3 недели.

Для тяжелой степени поражения характерна стадийность в клинической картине. Выделяют стадии рефлекторную, скрытую, клинически выраженного отека легких, обратного развития отека, осложнений и отдаленных последствий.

Рефлекторная стадия характеризуется кашлем, ощущением удушья, головокружением. После выхода из зараженной атмосферы эти явления быстро исчезают - поражение переходит в скрытую стадию, которая длится в среднем 1 - 3 часа. В это время пораженный чувствует себя удовлетворительно.

Признаками начало третьей стадии поражения - клинически выраженного отека легких - являются учащение дыхания, появление кашля с мокротой, количество которой увеличивается по мере нарастания отека, возникновение цианоза. Пульс учащается, температура тела повышается. В легких прослушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы. Кровь сгущается: количество гемоглобина составляет свыше 160 г/л, эритроцитов - более 6*10¹² в 1 л. Повышается ее вязкость и свертываемость.

К исходу первых суток состояние отравленного резко ухудшается: значительно усиливается одышка, дыхание становится клокочущим, с кашлем выделяется большое количество пенистой мокроты, усиливается цианоз, который охватывает кожу лица, кистей рук и приобретает багровый оттенок. Это состояние носит название синей гипоксии. Оно обусловлено резким нарушением газообмена - значительным снижением в крови содержания кислорода и увеличением содержания в ней углекислоты.

Прогностически неблагоприятным следует считать отек легких, сопровождающийся развитием серой гипоксии, когда наряду с дефицитом кислорода в крови отмечается также снижение напряжения углекислоты. При этом состоянии наступает резкое угнетение центральной нервной системы, резко снижается артериальное давление, температура тела понижается. Серо-пепельная с цианозом окраска кожи придает больному характерный вид.

При благоприятном течении поражения с третьих суток отек вступает в стадию обратного развития, когда отечная жидкость постепенно рассасывается, исчезают и другие признаки поражения.

Длительность течения поражения ОВ удушающего действия тяжелой степени составляет 3-4 недели. Летальные исходы наиболее часто наблюдаются на второй день после тяжелого поражения.

Осложнения и последствия: пневмония, острая сердечная недостаточность, катаральный или катарально-гнойный рецидивирующий бронхит, эмфизема легких и пневмосклероз.

Лечение. При этапном лечении пораженных ОВ удушающего действия необходимо:

-рассматривать каждого пораженного этой группы вне зависимости от его состояния как носилочного больного;

-обеспечивать на всех этапах медицинской эвакуации согревания пораженных (укутывание, химические грелки, теплое питье) и щадящую транспортировку;

-производить эвакуацию в скрытом периоде поражения;

-при отеке легких с нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности считать пораженных нетранспортабельными;

-лица, имевшие контакт с ОВ удушающего действия, в обязательном порядке должны пройти обсервацию в течении 24 часов, после чего могут считаться практически здоровыми.

При лечении преследуются следующие цели: снятие рефлекторных проявлений, борьба с отеком легких, устранение гипоксии, поддержание функции сердечно-сосудистой системы, коррекция кислотно-основного состояния.

Для снятия рефлекторных расстройств применяют противодымную смесь или фицилин.

Основу патогенетического лечения токсического тека легких составляет оксигенотерапия - ингаляции 40 -50 % смеси кислорода с воздухом с помощью кислородных приборов в течение длительного времени (6 - 8 ч). Она сочетается с ингаляцией противовспенивающих средств (70⁰ этиловый спиртом заполняется увлажнитель кислородного прибора, через который пропускается кислородно-воздушная смесь, ингаляции проводятся по 30 - 40 мин. с перерывами 10 - 15 мин.)

Противоотечная терапия включает внутривенное капельное введение 30% лиофилизированного раствора мочевины в 5% растворе глюкозы из расчета 1 г на кг веса больного или 300-400 мл 15% раствора манита. В качестве быстродействующих диуретиков применяют фуросемид до 80-120 мг.

Коррекция кислотно-основного состояния осуществляется внутривенным введением 100 - 200 мл. 3-4% раствора гидрокарбоната натрия

При сохраненном АД применяют кровопускания по 250-300 мл. Они могут быть заменены назначением 2% раствора бензогексония по 0, 5-1 мл или 5% раствора пентамина по 1 мл подкожно. При серой гипоксии кровопускание и применение ганглиоблокаторов противопоказано!

Из сердечно-сосудистых средств рекомендуется назначение 1 мл 1% раствора мезатона внутримышечно, 2 мл 0, 2% раствор норадреналина в 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно; 1 мл 0, 05% раствор строфантина или 1 мл, 0.06% раствор коргликона внутривенно капельно, стероидные гормоны (гидрокортизон 250 мг, преднизолон 120 мг и более внутривенно).

Назначают препараты, уменьшающие сосудистую проницаемость: витамин С 5% раствор по 10 мл внутримышечно или внутривенно, хлористый кальций 10% раствор 5 - 10 мл внутривенно, гидрокортизон 250 мг внутримышечно, антигистаминные средства (димедрол 1% раствор 1-2 мл подкожно или дипразин 2, 5% 1-2 мл подкожно).

Профилактическое применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов при тяжелых поражениях.

Симптоматическая терапия.

Первая помощь: надевание противогаза, вынос из зараженной зоны, укрытие от холода, искусственное дыхание при рефлекторном апноэ.

Доврачебная помощь: противодымная смесь или фицилин, кислородная терапия, применение сердечных средств по показаниям, согревание, покой.

Первая врачебная помощь.

Неотложные мероприятия включают:

- при явлениях гипоксии - оксигенотерапия с ингаляцией противовспенивающих средств (этиловый спирт);

- при развивающемся отеке легких и устойчивости гемодинамики -кровепускания или назначение ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний);

- при острой левожелудочковой сердечной недостаточности - назначение сердечных гликозидов;

- при снижении артериального давления – введение мезатона, норадреналина (противопоказан адреналин!);

Отсроченная терапевтическая помощь:

- при раздражении верхних дыхательных путей применение противодымной смеси, фицилина;

- в начальной стадии развития отека легких применение хлористого кальция, аскорбиновой кислоты, глюкокортикоидов;

- проведение симптоматической терапии по показаниям.

Квалифицированная медицинская помощь.

Неотложные мероприятиякроме вышеперечисленного включают:

- санацию трахеобронхиального дерева;

- назначение лиофилизированной мочевины, манита, фуросемида;

- коррекцию кислотно-основного состояния;

- введение сердечно-сосудистых средств, высокомолекулярных кровезаменителей;

- назначение стероидных гормонов (внутривенно, внутримышечно, ингаляционно);

Отсроченная терапевтическая помощт включает:

- применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов;

Специализированная медицинская помощь.

Неотложные мероприятия включают:

- гипербарическую оксигенацию;

- назначение диуретических средств (фуросемид, лазикс, урегит), осмотических диуретиков (маннитол, мочевина);

- введение гидрокарбоната натрия 3 - 4% раствор 200 - 300 мл внутривенно;

- сердечные гликозиды (строфантин 0, 05% по 0, 5 - 1, 0 мл в/венно в 20 мл 40% глюкозы, камфора 20% 2 мл подкожно);

- при артериальной гипотонии - мезатон 1% раствор 1- 2 мл внутримышечно, норадреналин 0, 2% раствор 0, 5-1 мл внутривенно в 100 мл 5-10% раствора глюкозы;

- дренаж бронхов с отсасыванием жидкости с помощью электро- или пневмоотсоса;

- интубацию с проведением аппаратной искусственной вентиляции легких при резком угнетении дыхания;

Специализированная медицинская помощь в полном объеме включает:

- назначение кглюкокортикостероидных гормональных препаратов (преднизолон 120-240 мг внутривенно, гидрокортизон 250 мг и более внутривенно, бекотид ингаляционно по две дозы 30-50 раз в сутки;

- введение антикоагулянтов (гепарин по 15-20 тыс. ед. в сутки); седативных средств (сибазон 0.5% 1-2 мл внутривенно, феназепам 0.5 мг внутрь);

- антибиотики для профилактики или лечения пневмонии.

После оказания помощи основная часть легкопораженных остается в ОМедБ. Пораженные средней тяжести и тяжелопораженные (при развитии отека легких в течении 2-3 суток нетранспортабельны) после оказания помощи эвакуируются в ВПТГ.

Военнослужащие, перенесшие тяжелые отравления освидетельствуются ВВК. Степень годности к службе определяется наличием и выраженностью последствий поражения (гнойные бронхиты, эмфизема легких, бронхоэктазы, расстройства аппарата кровообращения и др.).

3.4. Отравляющие вещества общеядовитого действия

К отравляющим веществам общеядовитого действия относятся синильная кислота и хлорциан.

Синильная кислота (HCN) - жидкость с запахом миндаля. Вызывает поражения при вдыхании паров и аэрозоля (LC t₅₀=1, 0 мг. мин/л), при попадании в желудочно-кишечный тракт (смертельная доза HCN- 0, 05 г, солей синильной кислоты - 0, 15 г). Относится к нестойким ОВ.

Патогенез. Синильная кислота, соединяясь с трехвалентным железом тканевых дыхательных ферментов, блокирует тканевое дыхание и приводит к развитию кислородного голодания тканевого типа, которое сопровождается изменениями газового состава крови, нарушением функций центральной нервной системы, а также дыхания, кровообращения и других органов и систем.

Клиническая картина отравления может протекать в двух формах: молниеносной (апоплексической) и замедленной. При молниеносной форме симптомы поражения развиваются чрезвычайно быстро: одышка, двигательное возбуждение, потеря сознания, клонико-тонические судороги и резкое нарушение дыхания. Смерть наступает в первые минуты от остановки дыхания.

При замедленной форме отравления выделяются следующие стадии (периоды):

- начальная стадия - пострадавший ощущает запах миндаля, горький, металлический вкус во рту, першение в горле, онемение слизистой рта, языка, затруднение речи, слюнотечение, тошноту и рвоту. При малейшей физической нагрузке появляется одышка, слабость, шум в ушах. Стадия довольно кратковременная и быстро переходит в следующий.

- диспноэтическая стадия - превалируют расстройства дыхания, отмечаются алая окраска кожных покровов и слизистых, нарастает общая слабость, появляется беспокойство, чувство страха смерти. Расширяются зрачки, дыхание частое и глубокое;

- судорожная стадия характеризуется резким ухудшением состояния. Появляется экзофтальм, аритмичное дыхание, повышается АД, урежается пульс. Сознание утрачивается, возникают распространенные клонико-тонические судороги;

- паралитическая стадия - судороги ослабевают, тонус мышц снижается, угасают роговичный и глоточный рефлексы, происходят непроизвольная дефекация и мочеиспускание; дыхание становится редким, прерывистым затем наступает его полная остановка, а спустя несколько минут прекращается сердечная деятельность.

При благоприятном исходе интоксикации судорожный период может длиться часами, после чего наступает некоторое ослабление симптомов отравления. В этот период отмечают изменения клеточного и газового состава крови (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и анэозинофилия, резкое уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, снижение концентрации углекислого газа) и мочи (протеинурия, цилиндрурия). На ЭКГ - нарушение процессов реполяризации (сглаженность и инверсия зубца Т, смещение интервала S - Т).

В период выздоровления сохраняются лабильность сердечно-сосудистой системы, общая астения, могут быть расстройства речи, парезы и параличи, свидетельствующие о нейротропном действии яда.

Поражения синильной кислотой разделяются на три степени.

Легкая степень характеризуется главным образом субъективными расстройствами: тошнотой, головокружением, неприятным ощущением во рту; при малейших физических усилиях наблюдаются одышка и мышечная слабость, шум в ушах, возможна рвота. После прекращения действия яда все неприятные ощущения ослабевают. Однако в течение 1 - 2 дней могут сохраняться головная боль, тошнота, слабость и чувство общей разбитости.

При отравлении средней степени возникает чувство страха, состояние возбуждения; слизистые приобретают алую окраску; могут возникать непродолжительные клонические судороги и кратковременная потеря сознания. В последующем слабость, недомогание, сердцебиение, лабильность пульса и артериального давления могут сохраняться на протяжении 4 - 6 суток.

Тяжелое отравление характеризуется быстрым наступлением судорожной и паралитической стадий интоксикации, наличием выраженных осложнений и последствий, длительными (до месяца и более) сроками лечения.

Диагноз поражения синильной кислотой основывается на следующих признаках: внезапность появления симптомов поражения, запах горького миндаля в выдыхаемом воздухе, металлический вкус во рту, алая окраска кожных покровов лица и туловища, видимых слизистых, широкие зрачки и экзофтальм.

При отравлении хлорцианом в первые минуты могут иметь место явления раздражения дыхательных путей и глаз, что проявляется слезотечением, резким кашлем, нарушением дыхания; затем наблюдается та же симптоматика, что и при действии синильной кислоты. Через несколько часов после действия яда могут развиться признаки токсического отека легких (см. ОВ удушающего действия).

Лечение. Первая помощь включает: надевание противогаза, применение амилнитрита (в отравленной атмосфере раздавленная ампула с противоядием закладывается под маску противогаза), эвакуацию из зоны заражения, при необходимости проведения искусственного дыхания. Пораженные в бессознательном состоянии, а также перенесшие судорожную стадию нуждаются в транспортировании лежа.

Доврачебная помощь дополняет перечисленные мероприятия введением сосудистых и дыхательных аналептиков, ингаляцией кислорода.

Первая врачебная помощь по неотложным показаниям заключается в применении антидотов: внутривенно последовательно вводят 20-40 мл 25% раствора глюкозы и 20-50 мл 30% раствора натрия тиосульфат, внутримышечно - антициан по 1-2 мл; проводятся ингаляции кислорода; по показаниям - дыхательные аналептики, противосудорожные и сердечно-сосудистые средства. Дальнейшая эвакуация только после снятия судорог и восстановления нормального дыхания.

Квалифицированная медицинская помощь:

Неотложные мероприятия включают:

- повторное введение антидотов (глюкоза, тиосульфат натрия, антициан), искусственная вентиляция легких с помощью автоматических аппаратов, применение дыхательных аналептиков, сердечно-сосудистых и противосудорожных средств (в том числе внутривенно, капельно);

Отсроченные мероприятия

- профилактика инфекционных осложнений (антибиотики), десенсибилизирующие и общеукрепляющие средства.

Нетранспортабельны на этапе квалифицированной медицинской помощи пораженные в коматозном состоянии, при наличии судорожного синдрома. Задерживаются на данном этапе до полного излечения пораженные легкой степени.

Специализированная медицинская помощь проводится в ВПТГ и ВПГЛР в полном объеме до полного выздоровления пораженных.

Военно-врачебная экспертиза проводится после окончания лечения в госпитале; при наличии стойких, значительно выраженных изменений нервной системы они негодны к военной службе.