ЗаявкА на участие в программе зимней школы

для студентов-юристов «академия прав человека»

Санкт-Петербург, 31 января - 5 февраля 2016 г.

Фамилия, Имя, Отчество (полностью):

Дата рождения:

Место рождения:

Гражданство:

Паспорт (серия, номер):

Когда выдан:

Кем выдан:

ПОЛНЫЙ домашний адрес:

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Телефонный код: Номер телефона:

Номер мобильного телефона:

Адрес личной электронной почты:

Другие контакты (Skype и др.):

ОБРАЗОВАНИЕ:

В настоящее время (2014-2015 учебный год):

Полное наименование образовательной организации:

Факультет (институт, отделение и т.п.):

Специальность (направление подготовки):

Курс (год обучения):

Специализация (профиль, тема диплома, диссертации и т.п.):

Если имеете предыдущее оконченное образование:

Полное наименование образовательной организации:

Факультет (институт, отделение и т.п.):

Специальность (направление подготовки):

Год окончания обучения:

Специализация (тема диплома и т.п.):

ОПЫТ РАБОТЫ:

Кратко напишите об опыте работы в сфере права, в т.ч. – практика, стажировка, юридическая клиника, исследовательские проекты и т.п.:

В соответствии с требованиями Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку организаторами Зимней школы «Академия прав человека» моих персональных данных в соответствии с заявкой на участие. Предоставляю организаторам Зимней школы осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Организаторы вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки участников и другие отчетные формы. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия. Целью обработки персональных данных является реализация программы Зимней школы и постпрограммной работы. Хранение персональных данных в указанных целях может осуществляться в срок до 10 лет, если иное не установлено законодательством. Персональные данные, на обработку которых распространяется данное разрешение, включают в себя данные, предоставленные мною при заполнении заявки, в том числе, но не исключительно: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, образование, иная информация, необходимая для реализации программы Зимней школы.

Фамилия, имя, отчество:

Дата составления заявки:

ПРОСИМ ВНИМАТЕЛЬНО ОТНЕСТИСЬ К ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ.