Общественная деятельность

Анкета

1. Ф.И.О. (полностью)___ __________________________________

Дата рождения __________________________________________

3. Факультет ___________________ специальность _____________________________ ____________________________________ курс ____ группа ___

4. Номер телефона ________________________________________________________

5. E-mail: _________________________________________________________________

6. Паспортные данные: серия: _____ № __________ выдан «___»___________ 20__г.

кем выдан ____________________________________________________________________

7. Адрес фактического проживания: ________________________________________

8. Ф.И.О. родителей, адрес, телефон _________________________________________

_________________________________________________________________________­____

9. Приоритетные номинации:

1) Учебная деятельность;

2) Научно-исследовательская деятельность;

3) Общественная деятельность;

4) Культурно-творческая деятельность

5) Спортивная деятельность.

13. О себе дополнительно хочу сообщить следующее (общие сведения, научные интересы, увлечения, хобби и прочее):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

В соответствии с пунктом №9, далее необходимо заполнить приведенные анкеты.

В соответствии с приведенными данными о себе, необходимо приложить подтверждающие документы (дипломы, грамоты, благодарственные письма, вырезки из газет, фотографии и т.д.).

Предоставить копию зачетной книжки (все страницы, начиная с первого курса).

Даю свое согласие на использование моих личных данных в соответствии с Федеральным законом РФ от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Дата ________________ Подпись____________

Учебная деятельность

а) Промежуточная аттестация последних 2-х семестров:

____ семестр 20___ - 20___ гг. кол-во оценок «отлично» - ____ %;

«хорошо» - ____%;

«удовлетворительно» - ___ %.

____ семестр 20___ - 20 ___гг. кол-во оценок «отлично» - ____ %;

«хорошо» - ____%;

«удовлетворительно» - ___ %.

б) Являюсь победителем / призером следующих мероприятий (уровень: международный, всероссийский, ведомственный, региональный; статус: олимпиада, конкурс, состязание, иное мероприятие, направленное на выявление учебных достижений):

Указать достижения за последние 2 года, наименование мероприятия, занятое призовое место_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Научно-исследовательская деятельность

Указать достижения за последние 2 года.

1.1. Наличие:

а) награды (приза) за результаты научно-исследовательской деятельности _____________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б) документа, удостоверяющего исключительное право на достигнутый научный (научно-методический, научно-технический, научно-творческий) результат интеллектуальной деятельности (патент, свидетельство) ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

в) гранта на выполнение научно-исследовательской работы _________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

1.2. публикации в научном (учебно-научном, учебно-методическом), международном, всероссийском, ведомственном или региональном издании, в издании учреждения высшего профессионального образования или иной организации (за последний год): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3. публичное представление результатов научно-исследовательской работы, выступление с докладом (сообщением) на конференции, семинаре¸ ином международном, всероссийском, ведомственном, региональном мероприятии (за последний год _______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Общественная деятельность

1. систематическое участие в проведении (обеспечении проведения):

а) социально-ориентированной, культурной (культурно-просветительской, культурно-воспитательной) деятельности в форме шефской помощи, благотворительных акций_____

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

б) общественной деятельности, направленной на пропаганду общечеловеческих ценностей, уважения к правам и свободам человека, защиту природы __________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

в) общественно значимых культурно-массовых мероприятий _________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. систематическое участие в деятельности по информационному обеспечению общественно значимых мероприятий, общественной жизни учреждения ВПО (разработка сайта учреждения ВПО, организации и обеспечении деятельности СМИ, издание газеты, журналы, создание и реализация теле-радиопрограмм) ______________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. участие (членство) в общественных организациях (за последний год) ____________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. участие в обеспечении защиты прав студентов _______________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. систематическое безвозмездное выполнение общественно полезной деятельности (поддержание общественной безопасности, благоустройство окружающей среды, природоохранной деятельности) _________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________