Оценка геометрии левого желудочка

Ремоделирование сердца у больных с заболеваниями почек характеризуется не только увеличением массы миокарда левого желудочка, но и изменением его структуры. Для оценки геометрии левого желудочка рассчитывают относительную толщину стенок (ОТС): ОТС = (ЗСЛЖ+МЖП)/КДР. В зависимости от величины ИММЛЖ и ОТС выделяют следующие типы геометрии левого желудочка [17]:

1. Нормальная геометрия (ОТС < 0, 45; нормальный ИММЛЖ),

2. Концентрическое ремоделирование (ОТС і 0, 45; нормальный ИММЛЖ),

3. Концентрическая гипертрофия (ОТС і 0, 45; ИММЛЖ больше нормы),

4. Эксцентрическая гипертрофия (ОТС < 0, 45; ИММЛЖ больше нормы).

Согласно этим критериям, при обследовании 102 больных с додиализной ХПН, не связанной с сахарным диабетом, мы диагностировали концентрическую ГЛЖ у 62, 7%, эксцентрическую ГЛЖ - у 21, 6%, концентрическое ремоделирование - у 5, 9%, нормальную геометрию - у 9, 8% пациентов [8]. Foley и соавт. для оценки геометрии ЛЖ сравнивали величину ИММЛЖ и конечного диастолического объема левого желудочка. У диализных больных прогностически наиболее неблагоприятной оказалась геометрия, при которой КДО превышал 120 мл/м2, и это не сопровождалось должным увеличением ИММЛЖ [14]. Анализ тезисов Конгресса кардиологов России (Москва, октябрь 2001) показал, что большинство отечественных специалистов для оценки геометрии ЛЖ пользуются рекомендациями, основанными на ОТС и ИММЛЖ. Нам кажется неоправданным выделять больных с ХПН в отдельную группу, поэтому в своей практике мы пользуемся рекомендациями Ganau и соавт. [17].

Зарубежные авторы чаще определяют ОТС как 2*ЗСЛЖ/КДР, так как МЖП имеет одновременно отношение и к правому желудочку. У больных с артериальной гипертонией и ЭКГ признаками ГЛЖ при расчете ОТС по формуле (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР несколько чаще диагностировалась нормальная геометрия или эксцетрическая ГЛЖ, чем при расчете ОТС по формуле 2*ЗСЛЖ/КДР [28].

Считается, что концентрическая ГЛЖ обусловлена прессорной, а эксцентрическая - объемной перегрузкой левого желудочка. При концентрической ГЛЖ больше увеличивается толщина стенок ЛЖ, чем его полость (увеличивается ОТС). При эксцентрической ГЛЖ вместе с увеличением толщины стенок увеличивается полость ЛЖ, и относительная толщина стенок существенно не изменяется [19]. Неблагоприятные последствия концентрической ГЛЖ обусловливают диастолическая дисфункция левого желудочка и электрическая нестабильность миокарда [25]. Хорошо известна высокая частота внезапной смерти среди диализных больных [27].

Следует подчеркнуть, что 75% больных поступают на диализ с ГЛЖ [15], и начинать заниматься этой проблемой нужно задолго до начала заместительной терапии. Общепринятых рекомендаций по диагностике и оценке ГЛЖ у нефрологических больных пока нет. Всем больным с хроническими заболеваниями почек необходимо электрокардиографическое исследование. Однако сегодня нельзя дать однозначный ответ на вопрос - какому больному с заболеванием почек и на каком этапе должна быть выполнена ЭхоКГ, допплерэхокардиография. Эхокардиография пока не входит в перечень обязательных методов обследования больных с артериальной гипертонией, однако приводятся доказательства о целесообразности ее более широкого использования [11]. Не вызывает сомнения важность ЭхоКГ для диагностики хронической сердечной недостаточности и выбора тактики ее лечения (Доклад экспертной группы Европейского общества кардиологов) [5]. В этой связи нам представляется оправданным выполнение ЭхоКГ всем больным с заболеваниями почек с наличием симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, ЭхоКГ показана всем больным, которым планируется диализная терапия и (или) трансплантация почки. В остальных случаях необходим дифференцированный подход, исходя из конкретной клинической ситуации.

Список литературы:

1. Волгина Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных нарушений при хронической почечной недостаточности (Обзор литературы). Нефрология и диализ 2000; 2; 1-2: 25-32.

2. Грачев А.В., Аляви А.Л., Ниязова Г.У., Мостовщиков С.Б. Масса миокарда левого желудочка, его функциональное состояние и диастолическая функция сердца у больных артериальной гипертонией при различных эхокардиографических типах геометрии левого желудочка сердца. Кардиология 2000; 3: 31-38.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова и В.А. Сандрикова, 1998; 5.

4. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый Доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ-I). Клиническая фармакология и терапия 2000; 3: 5-30.

5. Рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Доклад экспертной группы по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов. Сердечная недостаточность 2001; 6: 251-276.

6. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии. Кардиология 1998; 5: 80-85.

7. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография, М., 1993.

8. Шутов А.М., Куликова Е.С., Кондратьева Н.И. и др. Гипертрофия левого желудочка у больных в додиализном периоде хронической почечной недостаточности, не связанной с сахарным диабетом. Нефрология 2001; 2: 49-53.

9. Сaberas M., Combellas A., Gomez J. et al. Specificity of the electrocardiography criteria for left ventricular hypertrophy according to the methods of Romhilt-Estes, Sokolow-Lyon, Cornell and Rodriges Padial. Rev. Esp. Cardiol. 1997; 50: 31-35.

10. Casale P.N., Devereux R.B., Milner M. et al. Value of echocardiographic measurement of left ventriculsr mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men. Ann. Intern. Med. 1986; 105: 173-178.

11. de Simone G. Guidelines for arterial hypertension: the echocardiography controversy. J. Hypertens. 1999; 17: 735-736.

12. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: Anatomic validation of the method. Circulation 1977; 55: 613-618.

13. Dyadik A.I., Bagriy A.E., Yarovaya N.F. Left ventricular hypertrophy in chronic uremia (a review). Dialysis Transplantation. 2000; 29: 312-317.

14. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. The prognostic importance of left ventricular geometry in uremic cardiomyopathy. J. Am. Soc. Nephrol. 1995; 5: 2024-2031.

15. Foley R.N., Parfrey P.S., Harnett J.D. et al. Clinical and echocardiographic disease in patients starting end-stage renal disease therapy. Kidney Int. 1995; 47: 186-192.

16. Foley R.N., Parfrey P.S., Kent G.M. et al. Serial change in echocardiographic parameters and cardiac failure in end-stage renal disease. J. Am. Soc. Nephrol. 2000; 11: 912-916.

17. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19: 1550-1558.

18. Guidelines Subcommittee. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension J. Hypertens.- 1999; Vol. 17; 151-183.

19. Grossman W. Cardiac hypertrophy: useful adaptation or pathological process? Am. J. Med. 1980; 69: 576-584.

20. Jern S. Assessment of left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension. Blood pressure 1997; 6 [Suppl. 2]: 16-23.

21. Jungers P., Massy Z.A., Nguyen-Khoa T. Longer duration of predialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: 2357-2364.

22. Levin A., Singer J., Thompson R. et al. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: Identifying opportunities for intervention. Am. J. Kidney Dis. 1996; 27: 347-354.

23. Levy D., Garrison R.J., Savage D.D. et al. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study. N. Engl. J. Med. 1990; 322: 1561-1566.

24. Levy D., Solomon M.S., D'Agostino R.B. et al. Prognostic implications of baseline electrocardiographic features and their serial changes in subjects with left ventricular hypertrophy. Circulation 1994; 90: 1786-1793.

25. London G.M. Heterogeneity of left ventricular hypertrophy - does it have clinical implications? Nephrol. Dial. Transplant. 1998; 13: 17-19.

26. Silberberg J.S., Barre P.E., Prichard S.S., Sniderman A.D. Impact of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal disease. Kidney Int. 1989; 36: 286-290.

27. United States Renal Data System. USRDS 1999 Annual Data Report. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1999.

28. Wachtell K., Bella J.N., Liebson P.R. et. al. Impact of different partition values on prevalences of left ventricular hypertrophy and concentric geometry in a large hypertensive population: the LIFE study. Hypertension 2000; 35: 6-12.