История болезни. Гречкин Константин Михайлович, 54 года

Гречкин Константин Михайлович, 54 года

Диагноз: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Выполнила:

Шулакова Наталья Владимировна

Студентка группы 21- Ф

Проверил преподаватель:

Секулер Е.Ф

Паспортная часть.

Дата и время поступления: 25.04.2014; 11: 45

ФИО: Гречкин Константин Михайлович

Пол: Муж

Возраст: 03.08.1959 (54 года)

Место жительства: Вокзальная 95, кв 51

Место работы, профессия: ОАО Амурметалл, газорезчик

Кем направлен больной: Поликлиника № 10

Доставлен в стационар по экстренный показаниям через 3 суток после начала заболевания.

Диагноз направившего учреждения: Острый аппендицит. Аппендикулярный инфильтрат.

Диагноз клинический: Рак слепой и восходящего отдела толстой кишки 3стадия.

Дата: 05.05.2014г

Жалобы на момент госпитализации: на острую боль в правой подвздошной области.

Жалобы на момент курации: на умеренные боли в правой подвздошной области, повышение температуры до 38

Анамнез заболевания: Считает себя больным с 22.04.2014г, когда начались сжимающие боли в правой подвздошной области, больного так же беспокоил дискомфорт желудочно- кишечного тракта, диарея. Больной обратился в поликлинику к хирургу, направлен в хирургическое отделение, госпитализирован.

29.04.2014г Было выполнено ультразвуковое исследование:

24.03.2014 Назначен биохимический и общий анализ крови.

6.05.2014г Больной был направлен на ирригоскопию, чтобы исключить заболевание толстого кишечника.

12.05.2014г Назначена консультация онколога.

Анамнез жизни:

Перенесенные заболевания: в младшем детском возрасте болел ветряной оспой. В течение последующей жизни болел «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.

Вредные привычки: курит, злоупотребление алкоголем отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Контакт с инфекционными больными, туберкулез и венерические заболевания отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Операции не выполнялись.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Настоящее состояние:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, влажные. Высыпаний и сосудистых изменений нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Язык влажный, не обложен.

- Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. При пальпации безболезненна. Аускультативно- дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. Перкуторно- ясный легочный звук

- Органы кровообращения: Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс=ЧСС= 74 уд в мин, АД 120/70 мм.рт.ст.

- Органы пищеварения: Живот не вздут, симметричен. Неравномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области где пальпируется инфильтрат. Симптомов раздражения брюшины нет. Аускультативно- активная перистальтика кишечника. Стул регулярный, кал оформлен.

- Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом поколачивания отрицательный. Перкуторно- печеночная тупость сохранена, печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см.

Хирургический статус: Живот не вздут, симметричен. Неравномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где пальпируется плотное опухолевидное образование, без четких границ, размером около 10 см. Аускультативно- активная перистальтика кишечника. Стул регулярный, кал оформлен.

Клинический диагноз: Рак слепой и восходящего отдела толстой кишки 3стадия.

Обоснование диагноза: Учитывая анамнез заболевания (появились сжимающие боли в правой подвздошной области, где хорошо пальпируется плотное опухолевидное образование.) Основываясь на данных ирригоскопического исследования, пологаясь на данные осмотра онкологом, можно поставить диагноз: рак слепой и восходящего отдела толстой кишки 3стадия.