Вакцина. Подробнее о прививке АКДС (DPT) речь будет идти в главе, посвященной коклюшу

Подробнее о прививке АКДС (DPT) речь будет идти в главе, посвященной коклюшу. Здесь я дам только некоторые исторические сведения и краткую информацию о безопасности и эффективности дифтерийного анатоксина

Считается, что введение в практику противодифтеритной сыворотки помогло значительно снизить смертность от дифтерии при ее аллопатическом лечении[395].

Правда, здесь есть одно маленькое «но». Дело в том, что практически одновременно с появлением сыворотки рутинным сделался анализ мазка из горла, и все те многочисленные случаи мягкой, доброкачественно протекающей дифтерии, которые раньше доктора считали ангиной, а также разнообразные крупы, скарлатина без выраженной сыпи и др., неожиданно оказались случаями полноценной дифтерии.

Как известно, смертность от определенного заболевания есть отношение числа умерших от него к числу заболевших им. Отсюда следует, что увеличение регистрируемого числа заболевших может существенно снизить смертность, хотя реально количество смертей может оставаться неизменным или даже увеличиваться[396].

Кроме того, также известно, что сыворотка эффективна в первые два, максимум три дня болезни. Значит, чтобы начать лечение сывороткой, надо прежде поставить правильный диагноз болезни, а правильный ранний диагноз улучшает прогноз и без сывороточного лечения.

В своей книге лондонский хирург Б. Бейли, упоминавшийся мною в главе о натуральной оспе, даже указывает, что в течение 30 лет, последовавших за введением сывороточного лечения в 1894 г., количество смертей от дифтерии в Англии и Уэльсе (5197) превысило таковое за предшествующие 30 лет (4676). При этом он подчеркивает, что в то время как количество смертей от дифтерии на фоне «спасительного» лечения увеличилось, количество смертей от скарлатины и коклюша значительно снизилось[397].

Оставляя в стороне спорный вопрос о реальном или мнимом снижении смертности благодаря сыворотке, отмечу, что применение сыворотки никак не могло повлиять на динамику самого заболевания. Хотя заболеваемость постепенно снижалась благодаря повышению жизненного уровня населения, дифтерия оставалась ведущей причиной детской смертности в первой четверти XX в.

Это заставило исследователей начать поиски вакцины. Разумеется, далеко не последнюю роль играли и чисто экономические соображения. Как и в случае с другими болезнями, дифтерийные прививки стали великолепным бизнесом для всех медиков, желающих вкусить из прививочной кормушки. Некоторые вакцинаторы до того разошлись, что перестали даже соблюдать элементарные правила поведения, приличествующие человеку с дипломом врача. Д-р Гай Л. Кифер, чиновник Службы здравоохранения штата Мичиган, ничуть не стесняясь, написал в медицинском журнале своего штата в 1928 г.: «В этом штате ежегодно рождается 100 тыс. человек. С момента своего рождения практически все они восприимчивы к дифтерии, но особенно — с возраста шести месяцев и до момента, пока не будут привиты. Если все младенцы будут привиты и за каждого врач получит от 5 до 10 долларов, чистый заработок составит от 500 тыс. до миллиона долларов в год. В Мичигане ежегодно регистрируется 5 тыс. случаев дифтерии. Если врач получит 50 долларов за каждый случай, то общий доход составит 250 тыс. долларов. Значит, если прививать всех детей против этой болезни, то на ней, благодаря прививкам, врачи смогут заработать больше на сумму от одной трети до трех четвертей миллиона долларов, не ожидая, пока ребенок заразится дифтерией и надо будет его лечить»[398].

Поскольку коринебактерии, в том числе и в своих токсических штаммах, прекрасно живут в здоровом человеке, нимало его при этом не беспокоя[399], то вопрос о вакцине обсуждается только в контексте иммунитета к дифтерийному токсину, который и вызывает болезнь, — препятствовать распространению болезнетворных штаммов возбудителя вакцина не может по определению. Однако и здесь есть немало проблем, причем не только практических, но даже чисто теоретических.

Как указывалось выше, перенесение самой болезни отнюдь не обещает прочного иммунитета; ясно, что еще меньше на него можно рассчитывать от прививки[400].

Значит, потребуется изрядное количество прививок анатоксина, назвать которые безопасными язык может повернуться только у прожженного прививочного дельца или у человека, не знакомого с основами токсикологии. Называемая ВОЗ совершенно недостижимая, а потому заведомо абсурдная цифра в 95% антительно-иммунноговсего (подчеркиваю - не детского, а всего) населения к дифтерии как средство эпидемиологической стабильности[401], лучше любых рассуждений и выкладок говорит о том, что антитоксиновая профилактика вызывает очень и очень большие сомнения.

Так как речь идет о токсине, то понятно, что возможные проблемы, чтобы не сказать несчастья, должны быть связаны с технологией его инактивации, которая может быть недостаточной или вообще совершенно неадекватной, — о подобной проблеме мы еще будем говорить, обсуждая столбнячный анатоксин. Так же как и для столбняка, для дифтерии существует проблема цифрового выражения понятия «антитоксический иммунитет». Считающийся ныне «защитным» титр антител (0, 01 МЕ/мл) был произвольно определен в опытах с морскими свинками и может таковым не являться, например, дня алкоголика, наркомана, бродяги или хронически недоедающего (возможно, что важную роль при этом играет нехватка витамина С).

С другой стороны, для здорового, крепкого ребенка или взрослого человека (не говоря о людях, конституционально невосприимчивых к дифтерии) и в таком титре нет никакой необходимости — а ведь, прививают всех поголовно, требуются вожделенные 95%!

Сравнительно недавно появились публикации, в которых уже указывается, что титр 0, 01 хорош для «эпидемиологических целей»; для индивидуальной защиты он должен быть выше[402].

Так сколько же прививок нужно? Каждые два года? Каждый год? «Анализ материалов о противодифтерийной иммунизации 515 лиц, заболевших дифтерией в течение 1955-1959 гг., показывает, что большинство из заболевших (78, 2%) были привиты против дифтерии, 69, 6% заболевших получили последнюю противодифтерийную прививку за год и более от заболевания, то есть за довольно длительный период времени, в течение которого по каким-либо причинам противодифтерийный иммунитет мог снизиться.

Следует отметить, что из числа заболевших лиц 7, 7% подвергались второй и третьей ревакцинации (получили пять прививок), а 76, 9% заболевших были иммунизированы только три-четыре раза» (выделено мной. - А.К.)[403].

Если «три-четыре раза» это «только», если год становится уже «довольно длительным периодом времени» и даже получившие все пять прививок составляют вполне приличный процент заболевших, то вновь и вновь встает вопрос: так сколько же требуется прививок, чтобы быть защищенным? И как часто их нужно делать? Читатели вспомнят, конечно, иронию д-ра Снигирева, цитировавшегося мною в главе о натуральной оспе, который писал: «Жадно прислушиваясь к голосу жрецов оспопрививания, общество слышало равно: вне эпидемии они твердили о полном уничтожении предохранительным прививанием на определенный срок восприимчивости в организме к оспенной заразе, а едва начинала угрожать эпидемия, как они забывали об уничтожении восприимчивости и говорили, что нужно повторять прививание...»[404]

Если поменять «оспопрививание» на «дифтериепрививание», а «оспенную» на «дифтерийную», то разницы не будет ни малейшей.

Другая проблема, характерная, впрочем, для эпохи вакцин в целом, -неблагоприятное изменение эпидемиологических характеристик, заставляющее предположить, что вопрос с дифтерией не будет закрыт в обозримом будущем. Последняя эпидемия дифтерии в бывших республиках СССР показала, что надежда на полный курс прививок в детстве, как гарантию пожизненного иммунитета у подавляющей части взрослого населения, оказалась тщетной. Взрослые оставались здоровыми до тех пор, пока были нормальными санитарно-гигиенические условия их жизни, хотя при этом утверждалось, что они-де защищены прививками[405].

Когда же появились тысячи беженцев и начала стремительно разваливаться система санитарно-эпидемического надзора и пенитенциарная система, а армия оказалась за чертой бедности, то оказалось, что полученные в детстве прививки ни от чего защитить не в состоянии. Кроме того, бездумное интенсивное использование антибиотиков при любой боли в горле значительно снизило циркуляцию коринебактерий в человеческом коллективе и тем самым возможность получать антигенные «толчки», необходимые для формирования и поддержания иммунитета. В равной степени массовые детские прививки, хотя и не способные сами прерывать циркуляцию коринебактерий, не давали определенному проценту восприимчивых к дифтерии детей развить даже самую мягкую форму болезни (например, заболеть вполне безвредной кожной дифтерией) и увеличить количество коринебактерий в человеческом обществе[406].

Лишенные, таким образом, контакта с коринебактериями, к дифтерии стали более восприимчивыми взрослые. Если до начала массовых прививочных кампаний дети составляли не менее 70% заболевающих, то в эпоху прививок дифтерией стали заболевать и от нее гибнуть в основном взрослые.

Женщины, не контактировавшие в достаточной степени с коринебакте-риями и утратившие (если имевшие вообще) прививочный иммунитет к детородному возрасту, не могут передать антитела своим младенцам, оставляя их беззащитными перед дифтерией, в то время как в доприви-вочно-доантибиотическую эру дети были защищены материнскими антителами до шести месяцев жизни (именно поэтому цитировавшийся выше мичиганский медчиновник говорил о том, что особенно восприимчивыми дети становятся с шести месяцев).

Отсутствие такой защиты заставляет все более снижать возраст прививаемых, что не может не вызвать законную тревогу. В России первая прививка делается в три месяца, в некоторых странах — уже в два. Очевидно, скоро потребуется делать ее сразу после рождения, а следующим этапом будет уже вакцинация в материнской утробе?

Дифтерийный анатоксин широко представлен на рынке вакцин. Он входит в состав поликомпонентных препаратов — АКДС (адсорбированная коклюншо-дифтерийно-столбнячная вакцина), АЦС-анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), ДЦС-М-анатоксин (адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов) и ДД-М-анатоксин (адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов).

Кроме того, на российском рынке имеются вакцины компании «Авентис Пастер» — «Тетракок», «Д.Т. Вакс» и «Д.Т. Ддюлт». Консервантами во всех вакцинах, за исключением «Тетракока», является мертиолят (в «Тетракоке» — 2-феноксиэтанол). Дифтерийный и столбнячный анатоксины сорбированы на гидроксиде алюминия[407].

Поскольку токсины инактивируются формальдегидом, то понятно, что и он (в каком количестве — вопрос, связанный с технологией производства и контролем) будет обнаруживаться в вакцине.

Согласно последнему российскому прививочному календарю, дети получают курс из трех прививок в возрасте 3; 4, 5 и 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая — в 7 лет, третья — в 14. Взрослые должны ревакцинироваться от столбняка и дифтерии каждые 10 лет[408].