Нормативные пальпаторные характеристики основных объектов брюшной полости

Метод перкуссии в исследовании органов брюшной полости не имеет такого большого самостоятельного значения, как метод пальпации. Перкуссию живота обычно сочетают с другими физикальными методами (осмотр, пальпация, аускультация). В зависимости от конкретных задач обследования (выявление болевых точек и зон гиперестезии Захарьина – Геда, симптомов мышечной защиты, уточнение топографии органов, выявление асцита с наличием как свободной, так и осумкованной жидкости, метеоризма и пр.) применяются различные перкуторные методики: прямая (симптомы Менделя, Ортнера и др.) и опосредованная перкуссия (топография печени, селезенки), метод сукуссии (шум плеска), стетоакустической перкуссии (положение нижней границы желудка).

Аускультация живота позволяет оценить перистальтику кишечника (периодически возникающие звуки в виде урчания и переливания жидкости). В комбинации с другими методами (стетоакустическая аффрикция, аускультаторная перкуссия) аускультация используется для определения положения нижней границы желудка. В патологии информативность этого метода повышается: выслушивание сосудистых шумов, шумов серозных оболочек, эхинококковой кисты и др. Кишечные перистальтическме шумы могут быть усилены при диаррее, начальных стадиях кишечной непроходимости. При скоплении газа или воздуха в растянутом участке кишки под давлением появляется «позвякивание». Появление высокотональных шумов одновременно с возникновением острой боли в животе может указывать на кишечную непроходимость. Ослабление кишечных шумов или даже их исчезновение может быть при парезе кишечника или перитоните. Для того, чтобы убедиться в том, что кишечные шумы отсутствуют необходимо проводить аускультацию в течение двух минут и больше. Артериальный сосудистый шум с систолическим и диастолическим компонентами позволяет заподозрить частичную окклюзию аорты или крупных артерий, что может быть причиной артериальной гипертензии. Венозный шум встречается редко, это мягкий жужжащий шум, имеющий систолический и диастолический компоненты Он появляется при усиленном токе крови по коллатералям, соединяющим кавальную и портальную системы вен.

Шум терния брюшины встречается редко, представляет собой скрипящие звуки, возникающие при дыхательных движениях, Он возникает при воспалении органов, покрытых брюшиной. Например, при опухоли печени, перигепатите, после биопсии печени или при инфаркте селезенки и др. Может сочетаться с сосудистым печеночным шумом – признак рака печени

Разнообразие функций пищеварительной системы, вовлечение в патологический процесс содружественных органов пищеварения обуславливает чрезвычайное многообразие клинических проявлений, часто не имеющих строго специфической картины. Это объясняет большие диагностические трудности, особенно на начальных этапах распознавания болезней.

Современная диагностика заболеваний органов пищеварения заканчивается третьим этапом, который характеризуется использованием лабораторно – инструментальных методов исследования. Этот этап позволяет изучить морфо–функциональные особенности данной системы и с учетом состояния основных констант организма (клинических, биохимических, иммунологических показателей) выйти на более полный диагноз конкретного пациента.

В сложном процессе пищеварения определенная роль принадлежит секреторной активности органов желудочно–кишечного тракта. Для изучения состояния секреторной функции различных органов пищеварения (исследование «агрессивных» и «защитных» свойств желудочного сока, исследование панкреатического, дуоденального содержимого) до настоящего времени используются зондовые методы. Полученное при этом содержимое подвергается различным исследованиям: визуальной оценке (объем, цвет, консистенция, примеси), время и ритмичность выделения, микроскопической, химической, биохимической, бактериологической и др. Процессы полостного пищеварения изучаются по концентрации ферментов поджелудочной железы (трипсин, липаза, амилаза) и некоторых ферментов кишечника (энтерокиназа, щелочная фосфатаза) в панкреатическом и кишечном соке; а мембранное пищеварение – по активности панкреатических и кишечных ферментов в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки (аспирационная и прицельная биопсия).Существуют и другие методы, основанные на косвенном определении активности ферментов (углеводные нагрузочные пробы: крахмал, дисахариды). Исследование процессов всасывания в тонком кишечнике (жиров, углеводов, белков) проводят с помощью радионуклидных методов и стандартных тестов (Д – ксилоза). Копрологическое исследование также дает некоторое представление о пищеварительной функции этой системы в целом: можно получить ценную информацию о процессах гидролиза и всасывания питательных веществ. Отдельные показатели секреторной функции могут оцениваться при выполнении беззондовых методик: экспресс – методы скрининговых исследований (ацидотест, гастротест и др.) определяют кислотно – ферментную активность желудка, современный метод внутрижелудочной РН–метрии уточняет функциональное состояние различных отделов гастродуоденальной зоны.

Для изучения моторно–эвакуаторной функции органов пищеварения применяются рентгенологические, ультразвуковые, радионуклидные, эндоскопические и другие методы. В оценке двигательной функции желудка определенную информацию дает электрогастрография, а кишечника – фоноэнтерография.

Исследование морфо–функционального состояния слизистой желудочно–кишечного тракта и паренхимы печени, которым часто завершается дифференциально–диагностический поиск, производится на основании изучения биоптатов, полученных методом чрезкожной (печень) и прицельной (желудочно – кишечный тракт, печень) биопсии.

Таким образом, современные лабораторно – инструментальные методы исследования позволяют диагносцировать сложную патологию органов пищеварения, выделяя ведущие синдромы (воспаления, язвенно – деструктивного поражения, цитолиза, холестаза, гепатоцелюллярной недостаточности, желтух, мальдигестии, мальабсорбции и пр.).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизмы возникновения болей при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

2. Клиническая характеристика болей в животе различного происхождения.

3. Разновидности дисфагии.

4. Симптомы желудочной диспепсии.

5. Симптомы кишечной диспепсии.

6. Виды запоров и их клинические особенности.

7. Виды поносов и их клинические особенности.

8. " Пузырные симптомы": Ортнера, Кера, френикус-симптом, Курвуазье.

9. Вынужденные положения при болях в животе различного патогенеза.

10. Основные лабораторные признаки паренхиматозной желтухи.

11. Основные лабораторные признаки механической желтухи.

12. Основные лабораторные признаки гемолитической желтухи.

13. Визуальные симптомы при диффузных поражениях печени (" печеночные знаки").

14. Симптомокомплекс желудочного кровотечения.

15. Симптомокомплекс кишечного кровотечения.

16. Изменения языка, выявляемые при осмотре у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени.

17. Зоны кожной гиперестезии при поражении органов пищеварения.

18. Топография передней брюшной стенки (линии, этажи, фланки и области).

19. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку.

20. Визуальные симптомы при патологии органов пищеварения.

21. Цели и задачи поверхностной пальпации живота.

22. Виды пальпации живота.

23. Свойства пальпируемого объекта.

24. Симптомы, выявляемые при поверхностной пальпации живота.

25. Цели глубокой скользящей пальпации живота.

26. Основные этапы глубокой скользящей пальпации живота по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.

27. Методы определения нижней границы желудка.

28. Размеры печени по Курлову.

29. Причины смещения нижних границ печени (в верх, в низ).

30. Причины смещения верхних границ печени (в верх, в низ).

31. Методы выявления свободной жидкости в брюшной полости.

32. Клинические проявления синдрома портальной гипертензии.

33. Лабораторные методы оценки секреторной функции органов пищеварения.

34. Методы изучения моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта.