Аттестационный лист. 4. Сведения об образовании ___

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год рождения _________________ 3. Пол (муж. жен.) ________________________

4. Сведения об образовании _______________________________________________

(учебное заведение, год окончания)

________________________________________________________________________

(специальность по образованию, № диплома, дата выдачи)

5. Обучение в интернатуре по ______________________________________________

(указать специальность)

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве):

6.1. с ___________ по _____________ г. (должность, наименование учреждения, местонахождение)

6.2. с ___________ по _____________ г. ____________________________________

6.3. с ___________ по _____________ г. ____________________________________

6.4. с ___________ по _____________ г. ____________________________________

(продолжение на дополнительном листе)

7. Медицинский стаж _________________________________________________ лет.

8. Сведения о повышении квалификации

9. Специальность ________________________________________________________

(по профилю аттестации)

10. Стаж работы по данной специальности ___________________________________

11. Другие специальности _________________ Стаж работы ____________________

12. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ________________

________________________________________________________________________

(указать имеющуюся, год присвоения)

13. Квалификационная категория по другим специальностям ____________________
________________________________________________________________________

14. Ученная степень ______________________________________________________
(год присвоения, № диплома)

15. Учёное звание ________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

16. Научные труды (печатные) _____________________________________________

(кол-во статей, монографий и т.д.)

17. Изобретения, рац. предложения, патенты _________________________________

Регистрац. номера удостоверений, дата выдачи ___________________________

_____________________________________________________________________

18. Знание иностранного языка _____________________________________________

19. Почётные звания______________________________________________________

________________________________________________________________________

20. Служебный адрес, телефон ____________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

21. Домашний адрес телефон______________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

22. Представление аттестуемого, специалиста руководителем учреждения по следующей схеме:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объём и уровень умений, практических навыков и др.);

врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям; знание и использование деонтологических принципов; повышение профессиональной компетентности, использование на практике современных достижений медицины и т. д. ___________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в
совершенстве; уникальные методы, приемы, технологии, освоенные
специалистом и т.п. _____________________________________________________

Руководитель___________________________________________________________

учреждения (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество) учреждения)

Место печати

Учреждения

23. Результаты квалификационного экзамена по_______________________________

(указать специальность)

23а. Наименование тестовой программы _____________________________________

23б. Оценка тестового экзамена ____________________________________________

23в. Оценка умений: практических навыков: не определялась, владеет в полном (неполном) объеме, не владеет (необходимое подчеркнуть) _______________________

Рекомендации экзаменационной комиссии:

а) соответствует ______________________________ квалификационной категории

(указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _____________________________

(указать какой)

25. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача:

а) соответствует _______________________________ квалификационной категории

(указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _____________________________

(указать какой)

26. Решение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить ________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

пo специальности_________________________________________________________

(указать какой)

26.2: Подтвердить ______________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ________________________________________________________

(указать какой)

26.3. Снять ____________________________________ квалификационную категорию

(указать какую)

по специальности ________________________________________________________

(указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной
категории ______________________________________________________________

(указать какой)

по специальности _______________________________________________________

(указать какой)

27. Замечания, предложения аттестуемого специалиста ________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

28. Специалисту _____________________________________ выдано удостоверение

(фамилия, имя, отчество)

№ _________________________________

о присвоении ___________________________________________ квалификационной

(указать какой)

категории по специальности _______________________________________________

(указать какой)

«____» _____________________ 20 __ г.

(дата выдачи удостоверения)