Главная страница Случайная страница
КАТЕГОРИИ:
АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника
Клинические проявления язвенной болезни
|
|
Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: жгучая боль в эпигастрии, продолжительностью от 90 мин до 3 ч, возникает после еды, часто ночью, прием пищи облегчает боль.
При язвенной болезни желудка жгучая боль в эпигастральной области чаще бывает связана с приемом пищи; характерны анорексия, отвращение к еде, похудание (около 40 %). Значительны индивидуальные вариации. Подобные симптомы встречаются и у лиц без доказанной пептической язвы («неязвенная диспепсия»); в этих случаях стандартная терапия менее эффективна.
Осложнения
Кровотечение, обструкция, пенетрация, вызывающие острый панкреатит, перфорацию, некупируемые частые рецидивы.
Диагностика
Дуоденальная язва: эндоскопия и бариевая рентгенография верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Язвенная болезнь желудка: эндоскопия верхнего отдела ЖКТ часто предпочтительна для исключения возможности малигнизации язвы (взятие материала путем соскоба для цитологического исследования > 6 биоптатов из края язвы). Рентгенологические признаки малигнизации: язва с образованием складок, не расходящихся от краев язвы, большие размеры язвы (2, 5-3 см).
Лечение
Цель медикаментозной терапии — облегчение боли, заживление язвы, профилактика осложнений, предупреждение рецидивов. При язвенной болезни желудка врач должен исключить малигнизацию (эндоскопический контроль заживления). Ограничение диеты не обязательно при назначении современных препаратов; курение препятствует заживлению и должно быть прекращено. Стандартные средства (блокаторы Н2-рецепторов, сукралфат, антациды) эффективны в одинаковой степени (80-90 % заживления дуоденальных и 60 % — желудочных язв в течение 6 нед, хотя заживление происходит быстрее при использовании омепразола; большие язвы заживляют медленнее, чем малые, табл. 110-1).
Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни
| Механизм | Доза | Побочное действие |
| АНТАЦИДЫ | ||
| Нейтрализация кислоты | 140 ммоль через 1 ч после еды и перед сном (например, 30 мл Маалокс); снижают дозы вдвое по достижении эффекта (15 мл после еды + перед сном) | Диарея (Mg), запор (А1), остеомаляция, молочно-щелочной синдром (повышение конц-ии Са, Р, НСО3, мочевины, креатинина в сыворотке крови, вызванные кальция карбонатом) |
| ЦИМЕТИДИН* | ||
| Блокада Н2-рецепторов | 300 мг 4 раза в день или 400 мг 2 раза в день или 800 мг перед сном | Нечастые: антиандрогенный эффект (высокие дозы), спутанность сознания, повышение креатинина, снижение метаболизма медикаментов в печени, повышение активности АлАТ в сыворотке крови; реже — изменения крови |
| РАНИТИДИН | ||
| Блокада Н2-рецепторов | 150мг 2 раза в день или 300 мг перед сном | Как у циметидина, но антиандрогенное действие, влияние на психику и метаболизм лекарств менее выражены; реже — случаи гепатита |
| ФАМОТИДИН | ||
| Блокада Н2-рецепторов | 40 мг перед сном | Как у ранитидина |
| НИЗАТИДИН | ||
| Блокада Н2-рецепторов | 300 мг перед сном | Как у ранитидина |
| СУКРАЛФАТ | ||
| Обволакивание язвы, связывание пепсина | 1 г за 1 ч до еды + перед сном или 2 г 2 раза в день | Запор, связывание медикаментов, принимаемых вместе с сукралфатом |
Таблица 110-1 Медикаментозное лечение язвенной болезни (продолжение)
| Механизм | Доза | Побочное действие |
| МИЗОПРОСТОЛ | ||
| Простагландин, повышение защитных свойств слизистой оболочки, уменьшение секреции НС1 | 200 мкг 4 раза в день, для профилактики язв, вызванных НПВС | Диарея, сокращение матки (не применять у женщин детородного возраста) |
| ОМЕПРАЗОЛ | ||
| ИнгибируетНМС-АТФ-азу (протонный насос) обкладочных клеток желудка | 20мг каждое утро | Метаболизм лекарств в печени снижен; применяют лишь для кратковременного (8 нед) лечения дуоденальных язв и гиперсекреторных состояний (синдром Золлингера — Эллисона), из-за опасения, что анацидное состояние и последующая гипергастринемия повышают риск возникновения рака (не доказано)** |
| «ТРОЙНАЯ ТЕРАПИЯ» | ||
| Эрадикация Н. pylori | Субсалицилат висмута 2 таблетки 4 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день или тетрациклин 500 мг 3 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Лечат в течение 2 нед (комбинируют с Н2-блокаторами) | Тягостные; диарея, псевдомембранозный колит, резистентность к метронидазолу |
| ОМЕПРАЗОЛ С АНТИБИОТИКАМИ | ||
| Эрадикация Я. pylori (плюс торможение протонного насоса) | Омепразол 20 мг 2 раза в день, амоксициллин 500 мг 4 раза в день (или кларитромицин 500 мг 3 раза в день). Лечение в течение 2 нед | Как у омепразола и при «тройной терапии», но частота побочного действия ниже |
* Большинство гастроэнтерологов отказались от применения циметидина из-за обилия побочных эффектов.
** В настоящее время омепразол и препарат 2-го поколения — пантопразол — применяются более длительные сроки, до эпителизации язвы. — Прим. ред.
Таблица 110-2 Хирургическое лечение дуоденальной язвы
| Операция | Частота рецидивов (%) | Частота осложнений |
| Ваготомия + антрэктомия (Бильрот I или II)* | Самая высокая | |
| Ваготомия и пилоропластика | Промежуточная | |
| Париетальная ваготомия (проксимальная, суперселективная) | Самая низкая |
* Бильрот I — гастродуоденостомия; Бильрот II — гастроеюностомия.
Предполагают, что только курсы эрадикации Я. pylori в желудке (см. ниже) снижают частоту последующих рецидивов язвы. Ликвидацию инфекционного процесса, вызываемого Я. pylori, оставляют в резерве для частых, рецидивирующих или реф-рактерных язв, хотя и рассматривают как лечение выбора для всех язв, связанных с наличием Я. pylori.
Поддерживающая терапия. Назначение после заживления язвы ранитидина или низатидина 150 мг на ночь, фамотидина 20 мг на ночь или сукралфата 1 г 2 раза в день уменьшает частоту рецидивов в течение 1 года от 60-70 % до 20 %; указанные медикаменты оставляют в резерве для больных с частыми рецидивами или угрозой осложнения. Необходимость применения данных препаратов отпадает после эрадикации Я. pylori.
Хирургическое вмешательство показано при осложнениях (персистирующие или рецидивирующие кровотечения, обструкции, перфорации) или рефрактерно-сти к медикаментозной терапии (определение уровня гастрина в сыворотке крови для исключения гастриномы). Хирургическое лечение дуоденальной язвы представлено в табл. 110-2. При язве желудка выполняют субтотальную гастрэктомию.
Послеоперационные осложнения: 1) обструкция афферентной петли (Бильрот II); 2) гастрит с регургитацией желчью; 3) демпинг-синдром (быстрое опорожнение желудка с абдоминальным дистрессом + вазомоторные симптомы, возникающие после приема пищи); 4) диарея, после проведенной ваготомии; 5) безоар; 6) анемия (недостаточное всасывание железа, витамина В12, фолата); 7) мальабсорбция (плохое перемешивание содержимого желудка, соков поджелудочной железы, желчи; избыточный рост бактерий); 8) остеомаляция и остеопороз (недостаточное всасывание витамина D и Са); 9) карцинома культи желудка.