Техніка постановки штучних зубів

Перед постановкою штучних зубів варто підібрати їх необхідне число і розмір і зробити орієнтовну постановку. Для цього зуби розставляють в ділянці дефекту зубного ряду і визначають точне місце для встановлення й обсяг зішліфування. Підібравши штучні зуби, починають підготовку гіпсової моделі для їх постановки.

Для цього слід визначити розмір базису протеза, який залежить від обсягу дефектів зубних рядів (чим менше залишилося зубів, тим більше базис), конфігурації альвеолярного відростку, ступеня піддатливості слизової оболонки, топографії дефекту.

При дефектах зубних рядів І-ІІ класу за Кеннеді на верхній щелепі верхньощелепні горби повинні перекритись базисом протеза. Площа базису збільшується залежно від ступеня атрофії альвеолярного відростку та піддатливості слизової оболонки. На верхній та нижній щелепах при відсутності зубів у фронтальній ділянці базис обходить губні вуздечки, а також бічні тяжі в ділянці премолярів і проходить нейтральною зоною.

При включених дефектах величина базису зменшується. Чим більше природних зубів включено в протез, тим менше буде його базис. Кількість сідел протеза залежить від кількості дефектів у зубному ряду.

Межі базису позначають хімічним олівцем. При наявності значного піднебінного валику (торусу) та кісткових виступів на альвеолярних відростках необхідно провести їх ізоляцію з метою запобігання балансування протезу, больових відчуттів і утворення пролежнів. Контури торуса та екзостозів лікар відмічає на гіпсовій моделі хімічним олівцем і вказує товщину ізолюючої прокладки. Для ізоляції кісткових виступів на гіпсовій моделі користуються олов’яною, свинцевою фольгою товщиною 0, 2-0, 4 мм. Ножицями по металу вирізають пластинки фольги за розмірами і формою відмічених кісткових виступів і приклеюють їх до моделі клеєм. Потім на модель накладають пластинку базисного воску і обрізають її трохи ширше відмічених меж протеза на моделі, щоб можна було приклеїти восковий базис до моделі без порушення протезного ложа. Восковий базис укріплюють дротяною дугою. В ділянки дефектів зубних рядів до базису розплавленим воском приклеюють постановочні воскові валики товщиною 3-4 мм, так щоб їх зовнішній край знаходився на рівні середини альвеолярного гребня. В восковий базис встановлюють кламери й починають до постановку зубів.

Починають з передніх зубів. Фронтальні зуби в верхньощелепному протезі можуть бути поставлені двома способами — на приточуванні (коли штучні зуби приточуються безпосередньо до беззубого альвеолярного відростка) і штучних яснах (коли штучні зуби встановлюються на базисі протеза). Наприклад, при добре або помірно вираженому беззубому альвеолярному відростку верхньої щелепи в передньому відділі й укороченій верхній губі штучні зуби доцільно ставити на приточуванні. При помірно вираженому альвеолярному відростку або його різкій атрофії в сполученні з довгою верхньою губою перевага варто віддати постановці зубів на штучних яснах. Підточюванню підлягає внутрішня поверхня штучного зуба, звернена до альвеолярного відростка. При цьому 2/3 товщини переднього зуба необхідно розміщати попереду альвеолярного гребеня. Штучні зуби повинні відновлювати форму зубної дуги, підтримувати на визначеному рівні верхню губу, перешкоджаючи її западінню. При пришліфуванні зубів до альвеолярної частини необхідно стежити за збереженням їх анатомічної форми, відповідністю формі і положенню природних зубів, а також оклюзійним співвідношенням із зубами антагоністами.

Приясенну частину нижніх передніх штучних зубів ставлять строго по середині гребеня альвеолярного відростка з невеликим нахилом країв, що ріжуть, назовні або усередину в залежності від виду прикусу або співвідношення з зубами-антагоністами. Це сприяє передачі тиску, що виникає при відкушуванні їжі, на середину альвеолярної частини щелепи, а також кращій фіксації протеза і попередженню перевантаження тканин протезного ложа.

При значній атрофії альвеолярної частини (штучні зуби в передньому відділі ставлять на штучних яснах, тобто пластмасовому базисі. Правила постановки штучних зубів у цьому випадку відрізняються лише тим, що тут не потрібно точної пришліфовки приясеневої частини до схилу альвеолярного відростка, оскільки вона занурюється у віск базису. Таким чином, у межах товщини воскового базису може варіюватися і форма приясеневої частини штучного зуба. Крім того, при визначенні розміру штучних зубів необхідно враховувати розмітку губної поверхні оклюзійного валика — сектор, обмежений лініями " посмішки" і іклів і розділений середньою лінією між центральними різцями. Між середньою лінією і лінією іклів повинне встановлюватися 2, 5 зуби з кожної сторони. Лінія " посмішки" є орієнтиром при визначенні висоти штучних зубів.

Штучні зуби в бічних відділах верхньої і нижньої щелеп ставлять на штучних яснах по середині альвеолярної частини (відростка). Як відзначають В.С.Погодін і В.А.Пономарева (1983), міжальвеолярні лінії, що з'єднують середини гребенів беззубих альвеолярних відростків верхньої і нижньої щелеп, повинні проходити через середину жувальних поверхонь штучних зубів. Це створює умови для оптимального розподілу жувального тиску на підлягаючі тканини протезного ложа, сприяє кращій стійкості протеза під час функції. При постановці штучних зубів у бічних відділах щелеп необхідно також звертати увагу на відновлення форми зубних дуг, що позитивно впливає на зовнішній вигляд хворого і якість відновлення мови. Штучне звуження зубної дуги викликає почуття стиснення язика, в ділянці зі скошеними поверхнями з внутрішньої сторони. Якщо альвеолярна частина (відросток) у передньому відділі добре збереглася, але вузька, то перевагу варто віддати штучним зубам, звуженим у приясенній частині і значно скошеним із внутрішньої сторони.

При постановці штучних зубів у передньому відділі найбільші труднощі виникають при дефіциті місця для постановки зубів, різко виражених піднутреннях у зубів, що обмежують дефект, грушоподібній формі вестибулярного схилу альвеолярної частини щелепи і підборі відповідного кольору.

Брак місця для постановки штучних зубів може бути зв'язаний насамперед з деформацією зубних рядів, коли зуби, що обмежують дефект, зміщаються убік вилучених зубів. Така ж ситуація виникає і при видаленні зубів на тлі аномалій, наприклад, скупченого положення передніх зубів верхньої або нижньої щелепи. Якщо ортодонтичне виправлення зубів, що змістилися, неможливо, кращим способом подолання цієї проблеми є, по-перше, розумне зішліфування контактних поверхонь зубів, що заважають постановці зубів звичайного розміру, і, по-друге, постановка штучних зубів у так звану накладку, що імітує скупчене положення зубів. При цьому для досягнення гарного естетичного ефекту варто використовувати для постановки штучні зуби того ж самого розміру, що і природні. Крім того, зі скупченою постановкою штучних зубів можна поєднати метод попередньої підготовки зубів, що обмежують дефект зубного ряду.

Різко виражені піднутрення на зубах, що обмежують видимий при посмішці дефект зубного ряду, виглядають особливо некрасиво при постановці штучних зубів на штучних яснах. Поліпшити естетику в цій ситуації можна за допомогою постановки штучних зубів на приточуванні, шляхом зменшення піднутрення при зішліфуванні найбільш виступаючої поверхні зуба або використання так званого похилого, або обертального, шляху введення протеза, коли піднутрення буде заповнено базисним матеріалом. У цьому випадку доцільно також застосовувати розширений і стоншений краї штучних ясен, що закриває піднутрення або дефект беззубої альвеолярної частини.

При грушоподібній формі беззубої альвеолярної частини звичайний шлях введення неможливий без попереднього зішліфування пластмаси, що заповнює піднутрення. Зміна шляху введення протеза може створювати додаткові піднутрення в області бічних зубів, що також потребує видалення зайвої пластмаси. Однак це у свою чергу може привести до погіршення фіксації протеза. Рішенням питання може бути укорочення базису з губної сторони або постановка штучних зубів на приточуванні.

Особливою проблемою при постановці штучних зубів є відтворення краси, глибини і мінливості кольору природних зубів. Найкращими умовами для підбора кольору вважається яскраве денне освітлення. Для цього пацієнта варто підвести до вікна і виключити штучне освітлення. У сумнівних випадках варто вибрати ледве більш темні зуби, що після пришліфовки будуть виглядати більш світлими. Це обумовлюється тим, що основна кольороутворююча зона в акрилових зубах розташована саме із сторони пришліфування. Приточений зуб втрачає велику частину пластмаси, що забарвлена, і виглядає світліше. При надмірному його сточуванні може просвічувати, наприклад, металевий каркас, який варто попередньо маскувати опакером.

При підборі передніх порцелянових зубів варто звертати увагу на глибину різцевого перекриття. При глибокому перекритті підбирають зуби з поперечно розташованими крампонами, встановленими ближче до шийки. Це буде сприяти збереженню міцності кріплення порцелянового зуба в базисі протеза. При значному перекритті передніх зубів перевагу варто віддати пластмасовим штучним зубам.

Також може бути причиною тривалого порушення мови або погіршення зовнішнього вигляду особи хворого після протезування.

При вираженій атрофії альвеолярних частин (відростків) верхньої і нижньої щелеп нерідко виникає значна невідповідність між їхніми гребенями в трансверзальній площині, а міжальвеолярні лінії мають великий нахил. При такій клінічній картині варто змінювати місцями верхні і нижні зуби, праві і ліві (перехресна постановка), створюючи зворотнє перекриття, коли щічні горбки нижніх молярів перекривають щічні горбки верхніх.

Особливу увагу необхідно звернути на штучні зуби, що прилягають до опорних зубів і кламерів. Тут приточування ясеневої частини зуба повинне проводитися особливо ретельно. Це зв'язано з тим, що тіло кламера, розташоване з контактної сторони, заважає поставити штучний зуб упритул до опорного. Крім того, що розташовується в цьому місці над гребенем беззубої альвеолярної частини відросток кламера також може заважати точному встановленню штучного зуба. У цих умовах виточування пластмаси повинне проводитися особливо акуратно в зв'язку з наявною небезпекою порушення анатомічної форми зуба. У тих же випадках, коли опорні зуби видні при посмішці або розмові, додатково виникає проблема збереження
естетики. Рішенням питання може бути застосування укорочених пліч дротових утримуючих кламерів, тіло яких може бути виведене з зони поднутрения на зовнішню невидиму частину пластмасового базису. Не менше значення при постановці штучних зубів має точність відтворення оклюзійних контактів. Найкращі результати постановки зубів досягаються після попереднього запису рухів нижньої щелепи в хворого внутришньо- або позаротовим методом із застосуванням лицьової дуги і наступним відтворенням індивідуальних рухів нижньої щелепи за допомогою артикулятора.

Після постановки штучних зубів проводять моделювання базису майбутнього протеза. Для цього спочатку перевіряють його товщину, відповідність границям, позначеним на гіпсовій моделі, щільність прилягання воскового базису до моделі. Потім базис, як і восковий шаблон при виготовленні оклюзійних валиків, зміцнюють ортодонтичним дротом, очищають штучні зуби від воску і ретельно моделюють штучні ясна в ділянці міжзубних сосочків, а також і ясеневий край із щічної і язичної сторін. Ще раз перевіряють точність розташування елементів кламерів на опорних зубах, знімають воскову репродукцію знімного протеза з моделі, закруглюють край базису, знову встановлюють її на моделі, додають поверхні воску необхідну гладкість за допомогою полум'я паяльного апарата або газового пальника і направляють моделі в клініку лікареві для перевірки конструкції.

Постановку штучних зубів, незалежно від способу її проведення, завершують наступні маніпуляції:

- перевірка контакту штучних зубів з антагоністами;

- прикріплення зубів розплавленим воском до валика постановочного воску таким чином, щоб з усіх сторін шийки штучних зубів були на 1 мм покриті воском і добре фіксувались;

- усунення воску з поверхні штучних зубів та моделювання міжзубних сосочків;

- вирівнювання товщини та поверхні воскового базису та штучних ясен. При цьому восковий базис разом із штучними зубами і кламерами повинен легко зніматися з гіпсової моделі.

VI. ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ЗАНЯТТЯ