Профилактика рецидива венозного тромбоэмбоэмболизма

После перенесенного эпизода венозного тромбоэмболизма, как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легочной артерии, для уменьшения риска их рецидива необходим длительный прием противотромботических средств. Препаратами выбора остаются оральные антикоагулянты – антивитамины К. Подбор дозы ОАК-АВК следует проводить с 1-х суток лечения, начиная применять их одновременно с гепарином. Доза антивитаминов К должна быть такой, чтобы поддерживать МНО на уровне от 2.0 до 3.0 ед. После достижения этого уровня МНО гепарины отменяются. Контроль МНО после подбора дозы проводят каждые 4 недели (подробно смотри раздел о лабораторном контроле). Продолжительность приема ОАК-АВК зависит от наличия факторов риска, сохраняются они или нет, а также риска развития у пациента кровотечения.

Таблица № 9 Продолжительность приема ОАК

.

Прием антивитаминов К в течении трех месяцев снижает риск повторных эпизодов ВТЭ до минимального значения, так же как и более продолжительная терапия. Лечение ОАК-АВК продолжительностью более трех месяцев предотвращает возникновение новых эпизодов ВТЭ, которые непосредственно не связаны с предыдущим эпизодом. Однако при этом нарастает частота кровотечений. В связи с этим, пациентам с первым эпизодом ВТЭ, который развился на фоне преходящих факторов риска ( операция, травма, использование эстрогенов, беременность) необходим прием антивитаминов К в течении трех месяцев.

При идиопатическом венозном тромбоэмболизме продолжительность приема должна составлять не менее трех месяцев. В дальнейшем необходимо определить у каждого пациента вероятность развития рецидивов ВТЭ и кровотечения. Факторы, способствующие повтору венозных тромбозов и кровотечения, указаны в таблице. При стабильной гипокоагуляции и низком риске кровотечений прием ОАК-АВК должен быть продолжен на неопределенно долгий срок. Кроме того, при решении вопроса о продолжении лечения необходимо учитывать желание пациента и возможность осуществления адекватного лабораторного контроля.

Таблица № 10 Факторы риска развития ВТЭ или кровотечения.

Пациентам с рецидивирующими венозными тромбозами или ТЭЛА необходим пожизненный прием ОАК-АВК. Периодически при такой тактике лечения необходимо проводить повторные оценки риска кровотечения.

При ВТЭ у лиц с онкологическим заболеванием профилактика рецидивов должна осуществляться либо неопределенно долго, либо до излечения больного от опухоли. При этом в первые 3—6 месяцев используются НМГ, в дальнейшем возможен переход на антивитамины К

Лечение и профилактика рецидивов ВТЭ, связанных с беременностью, осуществляется гепаринами. Предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам. Оптимальная доза НМГ при его длительном применении уточняется. Предлагается рассчитывать ее в зависимости от массы тела пациентки (эноксипарин 1 мг/кг 2 раза в день, дельтапарин 100 ед/кг 2 раза в день). При такой дозировке уровень активности анти-Xa фактора через 4-6 часов после введения должен находится в пределах 0.6–1.2 ед/мл. Вводятся гепарины на протяжении 10—14 дней. В дальнейшем предлагается снизить дозировку препарата на 25% (т.е. 75% от лечебной) и продолжить введение НМГ. При этом низкомолекулярный гепарин для профилактики рецидивов ВТЭ при беременности вводится несколько в большей дозе, чем при проведении первичной профилактики. После родов НМГ можно заменить на ОАК-АВК с поддержанием уровня МНО в интервале от 2, 0 до 3, 0 ед. Прием антивитаминов К после родов осуществляется в период от 1, 5 до 3 месяцев. Общая продолжительность лечения ВТЭ, возникшего во время беременности, должна составлять не менее 6 месяцев. Для избежания развития кровотечения во время родов гепаринотерапия у женщины отменяется за 24—36 ч до родов или до произведения кесарева сечения. Если у женщины имеется высокий риск рецидива ВТЭ, то необходимо в этот период перейти на внутривенное применение НФГ, инфузия которого прекращается за 4—6 ч до родов или до начала кесарева сечения.