Задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях

ЗАДАЧА № 1

Женщина 28 лет обратилась к акушерке ФАПа с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после задержки месячных на 4 недели. В анамнезе 2 родов без осложнений и 5 абортов, из которых 2 закончились кровотечениями и повторными выскабливаниями. Считала себя беременной и собиралась делать еще один аборт.

Объективно: кожа и слизистая бледные. АД 100/60 мм рт.ст. Пульс - 92 уд/мин.

При бимануальном осмотре: шейка увеличена в размерах шарообразной формы, наружный зев смещен влево, пропускает кончик пальца, тело матки нормальных размеров, выделения из матки кровянистые, обильные, во влагалище сгустки крови.

Задания:

1. Оцените состояние женщины. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Тактика акушерки.

3. Перечислите причины, которые привели к данному осложнению.

4. Перечислите возможные осложнения и меры профилактики.

5. Выполните манипуляцию «Осмотр на зеркалах».

Эталон ответа:

1. Состояние средней тяжести. Подозрение на шеечную беременность, на что указывает шарообразное увеличение шейки и смещение наружного зева.

2. Срочная госпитализация женщины, при усилении кровотечения показано введение инфузионных средств, гемостатические средства, горизонтальное положение с пониженным головным концом. Успокоить женщину.

3. Эктопическая беременность возникла из-за повреждения матки во время абортов, кровотечение вызвано разрушением ворсинами хориона сосудов матки.

4. Возможна очень большая кровопотеря и её осложнения: геморагический шок, нарушения свертываемости. Поэтому в стационаре применяется радикальная мера – экстирпация матки, проводится восполнение кровопотери.

5. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 2

Акушерка летит в самолете. Приземление через 3 часа. Стюардесса обратилась за помощью, так как у одной пассажирки, 30-летней повторнородящей женщины, начались роды. До этих родов у нее было двое срочных родов без осложнений, настоящая беременность 3-я, доношенная, гинекологических заболеваний не было. 2 часа назад начались схватки, только что отошли воды. Схватки через 5 минут по 35 секунд умеренно болезненные. Рожать собиралась через 2 недели, летела к матери с двумя детьми. Боится, что придется рожать в самолете, так как предыдущие роды были довольно быстрые, опасается осложнений. В самолете имеется комплект стерильного белья, инструменты, медикаменты для родов. Стюардесса молодая, испугана, посещала занятия по теме “родов”, но сама не принимала.

Задания:

1. Выявите проблемы пациентки настоящие и потенциальные.

2. Оцените характер родовой деятельности, насколько вероятны роды в самолете

3. Составьте план действий по решению проблем.

4. Проверьте, что нужно подготовить для родов.

5. Выполнить манипуляцию «Акушерское пособие в родах».

Эталон ответа:

1. Роды проходят в экстремальных условиях, посадка невозможна и акушерке придется решать все проблемы самостоятельно, возможны осложнения и их нужно избежать.

2. Родовая деятельность протекает довольно активно, учитывая анамнез, роды вероятнее всего произойдут в самолете.

3. Успокоить женщину, уверить её в своей полной компетентности, использовать помощь стюардессы и какой-нибудь опытной женщины. Организовать присмотр за детьми. Найти способ стерильной обработки рук. Собрать анамнез, провести наружный и внутренний осмотр. Измерить АД, пульс, температуру. Оценить акушерскую ситуацию, вовремя вскрыть пузырь, оказать акушерское пособие, выделить послед, провести профилактику кровотечения, первичный туалет новорожденного, послед осмотреть и положить в полиэтиленовый мешок. Сопровождать женщину до машины скорой помощи и, если возможно, до родильного дома.

4. Подготовить, насколько возможно, дезинфицирующие средства, горячую воду, стерильные салфетки, комплект стерильного белья и инструменты для родов, первичного туалета и обработки пуповины, если есть медикаменты.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 3

Бригадир поезда дальнего следования обратился с просьбой к пассажирам, имеющим медицинское образование, помочь женщине, у которой начались роды. Отозвалась на просьбу акушерка. Оказалось, что у молодой (22 года) первобеременной женщины час назад начали отходить воды, схваток нет. Шевеление плода ощущает. Голова не болит, зрение ясное. Кожные покровы нормальной окраски, пульс 78 уд. в мин. Матка безболезненная, схваток нет. Дно матки чуть ниже края реберной дуги. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Соматически и гинекологически женщина здорова (со слов и по обменной карте). Она едет к матери в город, куда поезд прибудет через 2 часа. Считает, что срок родов через 2 недели.

Задания:

1. Сформулировать диагноз и обосновать его.

2. Выделить проблемы женщины. Составить план действий по решению проблем.

3. Ответьте на вопрос бригадира “Скоро ли родится ребенок? Успеет ли женщина до родов доехать до своего города или нужно организовать экстренную остановку и вызвать к месту остановки бригаду скорой помощи? ”

4. Рассказать женщине о том, как ей вести себя в родах.

5. Выполнить манипуляцию «Наружное акушерское исследование – приемы Леопольда-Левицкого».

Эталон ответа:

1. Беременность 38 недель. Преждевременное отхождение вод. Срок беременности можно уточнить по последним месячным, шевелению плода, величине матки. Использовать сведения из карты беременной, которая должна быть у женщины.

2. Женщина испугана, воды отошли в дороге. Необходимо успокоить женщину, уверить её в своей компетентности, попросить выделить отдельное купэ, собрать анамнез. Провести наружный осмотр, при возможности измерить АД. Следить за появлением схваток, их характером. Сопровождать женщину до машины скорой помощи, передать необходимую информацию.

3. Успокоить женщину и проводников, что женщина в ближайшие часы не родит, успеет доехать до своего города. Скорую помощь следует вызвать к приходу поезда в город, в экстренной остановке нет необходимости.

4. Рассказать о течении и ведении родов по периодам.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 4

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнобеременная Т., 32 года, по поводу срочных родов. Данная беременность 2-я, роды 2-е. Беременность протекала без осложнений. Роды продолжаются 8 часов, 2 часа назад излились околоплодные воды.

Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36, 8˚ С, АД-120/70, 120/75 мм рт.ст., пульс - 86 в мин., ритмичный. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. ОЖ –105 см, ВДМ – 39 см, размеры таза 25-28-33-18 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное, 150 уд. в мин., приглушено.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс не достигается.

Задания:

1. О какой патологии идет речь, какими данными это подтверждается?

2. Тактика акушерки в данной ситуации.

3. Рассказать о причинах данной патологии, клинической картине, осложнениях и методах родоразрешения.

4. Рассказать план подготовки женщины к экстренной операции.

5.Выполнить манипуляцию: “Катетеризация мочевого пузыря”.

Эталон ответа:

1. В данном случае следует заподозрить угрожающий разрыв матки в связи с клиническим несоответствием. На эту патологию указывает особенная болезненность схваток, положительный признак Вастена, высокое стояние контракционного кольца.

2. Женщина нуждается в неотложной помощи. Для этого необходимо как можно быстрее устранить родовую деятельность и вызвать врача акушера, анестезиолога и операционную сестру для операции кесарева сечения.

Акушерка должна с целью остановки родовой деятельности:

- установить контакт с веной и вводить внутривенно спазмолитические или токолитические средства.

- проводить контроль за состояние женщины, пульсом, АД; маткой, выделениями, с/биением плода;

- успокоить женщину, убедив ее в благополучном исходе;

- подготавливать женщину к операции кесарева сечения.

3. Причиной угрожающего разрыва является клиническое несоответствие, обусловленное наличием крупного плода (4100), задним видом затылочного предлежания, простым плоским тазом первой степени. При неоказании помощи возможен полный разрыв матки, гибель плода, травматический и геморрагический шок у матери.

4. Составить план подготовки к операции.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 5

Первобеременная К., 22 лет, во II-ом периоде родов. Беременность доношенная, протекала без осложнений. Поступила в родильный дом в активной фазе родов. Предполагаемая масса плода 3800 г. Размеры таза 23-25-28-18.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд. в мин., ритмичный. АД - 120/80, 120/80 мм рт.ст., потуги достаточной силы. Сердцебиение плода 146 ударов в мин., ритмичное.

При осмотре промежности обнаружено, что расстояние от сфинктера прямой кишки до задней спайки 5-6 см. При прорезывании головки на высоте потуги кожа промежности цианотичная, отечная. В последующую потугу появилось побледнение кожи промежности.

Задания:

1. Определить диагноз и обосновать его.

2. Тактика акушерки в данной ситуации.

3. Рассказать о разрывах мягких тканей родовых путей, причинах, методах профилактики и лечения.

4. Сделать замечания по ведению женщины.

5. Выполнить манипуляцию “ Подготовка инструментов для осмотра родовых путей”.

Эталон ответа:

1. Диагноз: роды I-ые, срочные, в головном предлежании, II период родов. Общеравномерное сужение таза 1 степени. Угрожающий разрыв промежности.

Из условий задачи известно, что женщина первобеременная, во II периоде родов, что подтверждается наличием потуг при прорезывающейся головке плода. У женщины высокая промежность; симптомы цианоза, отека и побледнения кожи промежности свидетельствуют об угрозе разрыва.

Причина угрожающего разрыва – высокая промежность и довольно крупный плод, форма таза, при которой затруднено разгибание головки на выходе из таза.

2. С целью профилактики разрыва промежности произвести перинеотомию, до этого обработать линию разреза 5% р-ром йода. Рассказать о видах и методике рассечения промежности.

3. Рассказать о видах разрывов промежности, причинах разрыва промежности, методах профилактики разрывов промежности: профилактическое рассечение промежности, правильное ведение родов, дородовая подготовка.

4. Женщина должна быть госпитализирована заранее. В родах необходимо было планировать перинеотомию или эпизеотомию.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 6

В родильное отделение районной больницы скорой помощью доставлена первобеременная женщина 20 лет с доношенной беременностью и схватками через 2-3 минуты, по 35-40 секунд. Фельдшером скорой помощи перед транспортировкой введена магнезия, так как АД -170/100, 170/110 мм рт.ст., пульс 92 в мин., ритмичный. Положение плода продольное, предлежание головное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 160 в мин., ритмичное, приглушено. В приемном отделении врач- интерн осмотрел женщину.

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, края мягкие, податливые, открытие 6-7 см. Плодный пузырь цел, вскрыт, отошли светлые воды. Головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Во время влагалищного исследования у женщины появились фибриллярные подергивания мышц лица, затем развились судороги с остановкой дыхания. Приступ длился 1, 5 мин.

Задания:

1. О какой патологии идет речь. Какими данными подтверждается?

2. Какие ошибки были при ведении беременности и родов?

3. Тактика акушерки родильного отделения.

4. Рассказать об особенностях ухода и лечения при данной патологии.

5. Выполнить манипуляцию“Экспресс-анализ мочи на белок”.

Эталон ответа:

1. Женщина нуждается в неотложной помощи в связи с состоянием, угрожающим жизни женщины. Это состояние обусловлено гестозом II половины беременности тяжелой степени – на догоспитальном этапе преэклампсией (данное состояние подтверждается наличием пастозности, гипертензии АД 170/110 мм рт.ст., наличием головной боли, нарушением зрения). В приемном отделении произошел приступ эклампсии - приступ судорог с потерей сознания. Состояние женщины следует расценить как тяжелое. Потенциальные проблемы: возможна смерть от удушья, кровоизлияние, тромбоз, почечная недостаточность, отслойка плаценты, сетчатки, гибель плода и другие тяжелые осложнения.

2. Поздняя диагностика гестоза, отсутствие лечения. Поздняя госпитализация. Сульфат магния применяется при поздних токсикозах, но в данном случае нужно было применить лечебно-охранительную терапию - масочный наркоз, дропеидол, седуксен, более эффективные гипотензивные средства. Осмотр в приемном отделении без предварительного обезболивания спровоцировал приступ эклампсии.

3. Целью действия акушерки является предупреждение и прекращения приступа судорог, профилактика тяжелых осложнений:

- срочно вызвать врача-анестезиолога и ответственного дежурного врача-акушера;

- обезопасить женщину, обеспечить проходимость дыхательных путей. Необходимо ИВЛ, интенсивные средства по назначению врача. Привести примеры лекарственных средств.

- женщину подготавливают к родоразрешению оперативными методами с применением обезболивания, для исключения потуг применяют акушерские щипцы.

Риск при отсутствии анестезиолога и акушера очень велик.

4. Составить план ухода.

5. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 7

Повторнобеременная К., 30 лет, поступила в родильное отделение ЦРБ с доношенной беременностью через 1 час после отхождения вод.

Соматически и гинекологически здорова. Менструальная функция без особенностей. Данная беременность третья, две первые закончилась срочными родами без осложнений. В связи с отхождением вод было назначено родовозбуждение. Через час от начала введения окситоцина женщина позвала акушерку и пожаловалась на сильные боли в животе, тошноту, рвоту.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 82 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. ВДМ - 33 см, ОЖ - 100 см. Членорасположение плода определить не удалось из-за повышенного тонуса маточной мускулатуры. Сердцебиение плода 156 в минуту, ритмичный. Схватки сильные, болезненные, носят судорожный характер, матка не расслабляется. Размеры таза 26-29-31-21 см.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, рожавшей, шейка сглажена, края тонкие, открытие 7-8 см. Во время исследования излились светлые околоплодные воды, головка большим сегментом в полости таза. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок справа спереди. Мыс не достигается.

Задания:

1. О какой патологии идет речь? Какими данными это подтверждается?

2. Тактика акушерки в данной ситуации.

3. Рассказать о видах аномалии родовой деятельности, причинах возникновения, диагностике, методах коррекции.

4. Выделить ошибки при ведении женщины.

5. Выполнить манипуляцию “Подготовка раствора для родостимуляции”.

Эталон ответа:

1. Женщина нуждается в неотложной помощи в связи с чрезмерной родовой деятельностью, титанией матки, которая может вызвать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, внутриутробную гипоксию плода, травматизм матери. Данное состояние подтверждает повышенный тонус маточной мускулатуры, судорожный характер родовой деятельности, внутриутробная гипоксия плода.

2. Целью действий акушерки является предотвращение осложнений. Для этого она должна: прекратить введение окситоцина, ввести спазмолитики, уложить женщину на сторону, противоположную позиции плода (на левый бок) для ослабления родовой деятельности; вызвать врача акушера; приготовить для в/в капельного введения физиологический раствор, приступить к выполнению назначений врача.

3. Рассказать о видах аномалий родовой деятельности, причинах, диагностике, методах коррекции.

4. Ошибочным было назначение родовозбуждения и его неправильное проведение, недостаточное наблюдение за женщиной.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 8

Беременная Ж., 28 лет, поступила с родовой деятельностью при доношенной беременности. Беременность вторая, протекала без осложнений. Первая беременность закончилась мини-абортом без осложнений. Продолжительность родов 11 час 30 мин. Лекарственные средства не вводились. Ребенок родился с оценкой 8/9 баллов. Масса плода 3900 г. Послед родился самостоятельно через 10 минут без дефектов. Через 15 минут после рождения последа из половых путей появились обильные кровянистые выделения. Кровопотеря одномоментно достигла 500 мл и продолжается.

При осмотре: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Матка дряблая, дно на уровне пупка. При наружном массаже матка сократилась, но через 5 минут вновь расслабилась.

Задания:

1. О какой патологии идет речь, какими данными это подтверждается?

2. Тактика акушерки в данной ситуации.

3. Рассказать о причинах кровотечений в раннем послеродовом периоде, осложнениях, методах лечения.

4. Ошибки по ведению женщины.

5. Выполнить манипуляцию «Ручного обследования полости матки».

Эталон ответа:

1. Родильница нуждается в неотложной помощи в связи с кровотечением в раннем послеродовом периоде. Данное состояние вызвано гипотонией матки, что подтверждается наличием обильных кровянистых выделений из половых путей, объемом кровопотери, потерей тонуса маточной мускулатуры. Состояние родильницы следует расценить как состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, пульс 100 уд. в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., что свидетельствует о развитии геморрагического шока.

2. Целью действий акушерки является сохранение жизни женщины. Для этого необходимо как можно быстрее остановить кровотечение, способствовать восстановлению функций организма:

· вызвать врача-акушера и анестезиолога;

· произвести катетеризацию мочевого пузыря;

· ввести сокращающие матку препараты (окситоцин, метилэргометрин) (вводить сокращающие средства внутримышечно, внутривенно, под язык, в шейку матки);

· установить контакт с веной и начать переливание жидкости с целью восполнения ОЦК;

· для закрепления эффекта ввести тампон с эфиром в задний свод;

· на низ живота уложить пузырь со льдом;

· периодически проводить легкий наружный массаж матки;

· проводить подсчет кровопотери;

· проводить контроль состояния, АД, Ps;

· одновременно проводить подготовку к операции ручного обследования полости матки, ассистировать врачу при операции и восполнении кровопотери.

4. Отсутствие профилактики у женщины из группы риска.

5. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 9

Беременная С., 23 года. Беременность первая, соматически здорова, наблюдается в женской консультации. Срок беременности 36 недель. В течение последней недели отмечала отеки голеней и лица. АД повышалось до 130/90. В моче следы белка. Женщина с трудом согласилась на госпитализацию. Дано направление в отделение патологии роддома. В приемном отделении акушерка отказала женщине в приеме в связи с отсутствием мест, предложила приходить завтра. Женщина поступила в родильный дом через 2 дня, узнав о наличии свободного места в дородовом отделении.

При поступлении жалуется на сильную головную боль, тошноту и боли в подложечной области, мелькание «мушек» в глазах. На голенях отеки, лицо одутловатое. АД - 180/110; 200/120 мм рт.ст.

Живот мягкий, болезненный. Матка увеличена соответственно доношенной беременности. Положение плода продольное. Головка фиксирована малым сегментом на входе в таз. Сердцебиение плода ясное, 132 удара в минуту. Родовой деятельности нет.

Задания:

1. О какой патологии идет речь; возможные осложнения в данной ситуации.

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

3. Рассказать о лекарственной терапии при данной патологии, выписать рецепты.

4. Отметить ошибки при ведении женщины.

5. Выполнить манипуляцию «Анализ мочи на белок».

Эталон ответа:

1. У беременной при сроке 36 недель беременности имеется триада симптомов, характерных для нефропатии (гипертония, протеинурия, отеки). Однако позже возникла сильная головная боль, тошнота, боли в подложечной области и нарушение зрения. Эти признаки характерны для преэклампсии. Возможны осложнения - приступ эклампсии, отслойка плаценты, отслойка сетчатки, гипоксия и асфиксия плода и др.

2. Беременная нуждается в оказании срочной помощи. Целью действий акушерки приемного отделения в данной ситуации является предотвращение приступа эклампсии:

· срочно вызвать дежурного акушера и анестезиолога-реаниматолога;

· уложить беременную, исключить звуковые, световые, тактильные раздражители, успокоить; выполнять назначения врача;

· если нет врача, дать наркоз (закисно-фторотановый) для создания лечебно-охранительного режима;

· подготовить медикаменты (дроперидол, седуксен, пипольфен, эуфиллин, пенталгин, сернокислую магнезию, 40% глюкозу, кокарбоксилазу и др.) для снятия повышенного АД, улучшения мозгового кровообращения;

· приготовить набор для оказания помощи в случае приступа эклампсии;

· после оказания неотложной помощи на месте перевести в палату интенсивной терапии для проведения комплексной терапии. Женщина должна быть родоразрешена в течение ближайшего времени оперативным путем с обезболиванием

3. Перечислить лекарственные средства: гипотензивные, мочегонные, для улучшения микроциркуляции. Непременно рассказать о магнезиальной терапии, эуфиллине, клофилине и т.п.

4. Поздно были выявлены признаки позднего гестоза, неправильно осуществлялась госпитализация и патронаж. Акушерка приемного отделения не имела права отказать женщине без осмотра врача.

5. Выполнить манипуляцию.

ЗАДАЧА № 10

Беременная Х., 25 лет, доставлена в акушерское отделение районной больницы машиной скорой помощи в 18 часов в тяжелом состоянии с помраченным сознанием.

Из рассказа сопровождавшего ее мужа удалось узнать, что настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Месяц назад, получив дородовой отпуск, беременная уехала к матери в деревню. Возвратилась домой вчера, чувствовала общее недомогание, появились отеки и головные боли. Сегодня с утра почувствовала боль “под ложечкой”, была рвота, вскоре появился судорожный припадок с потерей сознания. При поступлении в роддом судорожный припадок повторился. В начале появились мелкие фибриллярные подергивания мышц лица. Затем начались подергивания верхних конечностей. Тело беременной вытянулось, позвоночник изогнулся, челюсти плотно сжались, глаза закатились и стали видимыми белки глазных яблок. Дыхание прекратилось. Лицо побледнело, вслед за этим последовали судороги во всей мускулатуре тела, наступил сильный цианоз, шейные вены напряглись. Постепенно судороги стали реже и наконец прекратились. Появился глубокий шумный вдох, на губах выступила пена. Дыхание восстановилось. Припадок длился полторы минуты. Беременная без сознания.

Задания:

1. О какой патологии идет речь?

2. Возможные осложнения в данной ситуации.

3. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

4. Рассказать о задачах акушерки ЖК по ранней диагностике и профилактике гестозов и осложнений.

5. Выполнить манипуляцию “ Выслушивание сердцебиения плода.”

Эталон ответа:

1. Беременность 32 недели. Эклампсия.

2. Возможные осложнения:

· повторение припадка;

· кровоизлияние в мозг;

· отслойка сетчатки;

· отслойка плаценты;

· внутриутробная смерть плода;

· гибель женщины.

Диагноз заподозрен на основании характерного судорожного припадка и со слов мужа - отеки, головная боль у беременной со сроком 34 недели. Каждый новый припадок эклампсии таит в себе угрозу для жизни и здоровья как матери, так и плода. Роды будут преждевременными.

3. Необходимо срочно устранить возможность появления новых судорожных припадков:

· вызвать дежурного врача и анестезиолога-реаниматора в отсутствие врача;

· восстановить дыхание (правильное положение головы, использовать языкодержатель, роторасширитель, воздуховод). Отсасывание слизи для восстановления проходимости дыхательных путей;

· дача наркоза закисно-фторотанового, эфирного – для создания лечебно-охранительного режима, ввести нейролептик дроперидол, седуксен, начать магнезиальную терапию;

· провести измерения АД на обеих руках для оценки данных;

· поставить постоянный катетер, чтобы следить за выделительной функцией почек;

· взять мочу на анализ для оценки тяжести позднего токсикоза;

· ввести гипотензивные, диуретические препараты, провести лечение гипоксии плода;

· провести общее обследование, наружное и внутреннее акушерское обследование, для оценки акушерской ситуации – все мероприятия под обезболиванием;

· госпитализировать в палату интенсивной терапии со звуко- и светоизоляцией, где имеется наркозный аппарат, индивидуальный пост.

Под руководством врача и анестезиолога, готовить к родоразрешению.

4. Рассказать о задачах акушерки и женской консультации по диагностике и профилактике гестозов и их осложнений.

5. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 11

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая В. 30 лет, с доношенной беременностью, регулярной родовой деятельностью. Беременность многоплодная, протекала без осложнений. Соматически здорова. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает. Размеры таза 25-28-30-20 см. Через 6 часов от момента поступления в родильное отделение произошли роды - родился 1 плод в переднем виде головного предлежания, женского пола с оценкой по шкале Апгар 8 баллов, массой 2500 г. После рождения первого плода при наружном акушерском обследовании: головка 2 плода определяется слева, тазовый конец справа. Сердцебиение плода - слева на уровне пупка, ясное, ритмичное 140 ударов в минуту.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.

2. Оценить состояние роженицы. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

4. Рассказать об особенностях течения и ведения родов при многоплодии.

5. Выполнить манипуляцию классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за тазовый конец.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

· беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы

· риск развития внутриутробной гипоксии 2-го плода и асфиксии новорожденного;

· риск развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты;

· риск повышенного травматизма матери и плода (разрыв матки и т.д.);

· риск кровотечения в III периоде родов и в раннем послеродовом периоде;

· риск инфицирования матки в связи с оперативным родоразрешением.

2. Состояние роженицы удовлетворительное.

3. Диагноз: многоплодие. Второй период срочных родов двойней. Поперечное положение 2-го плода.

Обоснование диагноза: из условий задачи следует, что у роженицы многоплодная беременность, II период срочных родов двойней, так как произошло рождение 1-го плода в головном предлежании, переднем виде; по данным наружного акушерского исследования, второй плод располагается поперечно, I позиция, так как головка располагается слева, сердцебиение 2-го плода выслушивается слева на уровне пупка, 140 ударов в минуту.

4. Учитывая наличие данной ситуации необходимо:

· успокоить роженицу;

· подготовить для дачи наркоза;

· подготовить к влагалищному исследованию и провести влагалищное исследование с целью уточнения диагноза и проведения классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с экстракцией плода за тазовый конец;

· с целью подготовки к оперативному родоразрешению и профилактики осложнений вести наблюдение за роженицей по плану ведения родов.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 12

В родильное отделение поступила первобеременная А., 20 лет, с доношенной беременностью и начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью. Беременность протекала без осложнений. Соматически здорова. Менструальная функция без особенностей. Брак первый. Гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: рост 158 см, вес 60 кг. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. АД - 120/70, 110/60 мм рт.ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. ОЖ - 95 см, ВДМ - 35 см, И.С. - 14 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Схватки через 3-4 минуты по 40-45 секунд.

Положение плода продольное, головное, I позиция, передний вид, головка большим сегментом в плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка.

Влагалищное исследование: влагалище узкое, шейка сглажена, открытие близко к полному, края мягкие, податливые. Плодный пузырь цел. Предлежит головка большим сегментом в плоском входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере.

Проведена амниотомия, излились околоплодные воды - светлые, в количестве 150 мл. Через 20 минут началась потужная деятельность. При прорезывании головки имеются симптомы выпячивания промежности, цианоз, отек, побеление, кожа в области промежности блестящая.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.

2. Оценить состояние роженицы.

3. Поставить диагноз, обосновать его.

4. Тактика акушерки в данной ситуации.

5. Выполнить манипуляцию «Проведение перинеотомии (на фантоме) и подготовка набора инструментов для перинеорафии».

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

· схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью;

· беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

· риск повышенного травматизма матери (разрыв промежности);

· риск развития внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного;

· риск возникновения осложнений в послеродовом периоде, обусловленный перинеотомией.

2. Состояние роженицы удовлетворительное.

3. Диагноз: роды первые, срочные, II период, в головном предлежании. Угроза разрыва промежности. Из условий задачи следует, что у роженицы первая доношенная беременность, регулярная родовая деятельность (потуги), головка на тазовом дне, что соответствует симптомам угрожающего разрыва промежности.

4. Учитывая наличие симптомов угрожающего разрыва промежности, необходимо:

· успокоить роженицу;

· пригласить врача;

· приготовить инструменты для перинеотомии;

· в асептических условиях на высоте потуги произвести перинеотомию;

· после окончания родов подготовить лекарственные препараты для обезболивания при проведении перинеорафии;

· подготовить инструменты для осмотра родовых путей и перинеорафии;

· ассистировать при осмотре родовых путей и перинеорафии.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 13

В родильное отделение районной больницы поступила роженица 32 лет, с доношенной беременностью, начавшейся 6 часов тому назад родовой деятельностью и отошедшими водами.

Беременность восьмая. Роды предстоят пятые. Последние роды 4 года назад, крупным плодом. Было 3 мед. аборта в сроках 8-10 недель. Последний мед. аборт год назад осложнился острым эндометритом, по поводу чего лечилась в гинекологическом стационаре.

Настоящая беременность прошла без осложнений. При поступлении поведение роженицы беспокойное, кричит, мечется. АД – 130/90; 120/80 мм рт.ст., пульс-100 в мин., кожные покровы гиперемированы, схватки через 1, 5–2 мин. по 50–60 сек., резко болезненные. Вне схватки отмечается гипертонус нижнего сегмента, пальпация его болезненна. Контракционное кольцо резко выражено, расположено высоко, косо. ОЖ – 104 см, ВДМ – 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата по входу в малый таз. Сердце биение плода 110 в мин., приглушено, ритмичное. Размеры таза 25-28-31-20 см. Индекс Соловьева – 16 см. Признак Вастена вровень.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, рожавшей, шейка сглажена, края отечны, плотные, открытие маточного зева 9 – 10 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере, малый родничок слева. Мыс не достижим. Подтекают зеленоватые воды.

Задания:

1. Определить диагноз и обосновать его, отметить возможные осложнения.

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

3. Рассказать о причинах данной патологии, ее видах, методах родоразрешения.

4. Рассказать о задачах акушерки родильного отделения в периоперативной практике при операции кесарева сечения.

5. Выполнить манипуляции “Определение симптомов Вастена и Цангенмейстера”.

Эталон ответа:

1. Можно предположить, что у роженицы:

Диагноз: конец I периода родов в головном предлежании. Угроза разрыва матки. Крупный плод. Клинически узкий таз. Раннее излитие околоплодных вод. Угроза внутриутробной асфиксии плода ОАГА.

Обоснование диагноза: из условия задачи следует, что женщина – много рожавшая, в анамнезе 3 мед. аборта, эндометрит, т.е. имеются морфологические изменения в стенке матки, поэтому она относится к группе риска по акушерскому травматизму. У нее активная родовая деятельность, почти полное открытие, что соответствует концу I периода родов.

Размеры ОЖ и ВДМ больше, чем должны быть при доношенной беременности, что свидетельствует о крупном плоде. Массу плода можно определить по формуле: ОЖ х ВДМ = 104х42 = 4360 г. Имеются симптомы угрозы разрыва матки: резко болезненные схватки, гипертонус и болезненность нижнего сегмента вне схватки, высокое стояние контракционного кольца. Отсутствие продвижения головки, признак Вастена вровень являются симптомами клинически узкого таза.

Урежение сердцебиения плода, приглушенность токов, изменение цвета околоплодных вод свидетельствуют об угрозе внутриутробной асфиксии плода.

В данной ситуации возможны осложнения: разрыв матки, кровотечение, развитие травматического и геморрагического шока, внутриутробная гибель плода.

2. Женщина нуждается в неотложной помощи в связи с угрозой разрыва матки.

Целью действий акушерки в данной ситуации – не допустить разрыва матки.

Акушерка должна:

· вызвать врача и операционную бригаду для оперативного родоразрешения;

· успокоить роженицу, создать строгий постельный режим;

· для предотвращения разрыва матки необходимо снять родовую деятельность путем подачи масочного наркоза;

· приготовить все необходимое для инфузионной терапии;

· провести лечение внутриутробной гипоксии плода;

· следить за общим состоянием роженицы: контроль АД, пульса, дыхания, сознания.

3. Рассказать о видах и причинах данной патологии.

4. Рассказать об обязанностях акушерки.

5. Выполнение манипуляции.

ЗАДАЧА № 14

Роженица С., 41 год, доставлена в родильное отделение ЦРБ 9 октября в 1 ч. 45 мин. Беременность пятая, роды четвертые. Консультацию не посещала. Роды начались дома 8 октября в 17 часов. В 20 часов отошли воды, и появились сильные потуги. В 22 часа схватки и потуги внезапно прекратились, появились резкие боли внизу живота, по поводу чего была вызвана скорая помощь, и роженица доставлена в ЦРБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Роженица заторможена. АД – 90/60; 80/50 мм рт. ст., пульс 110 в мин, удовлетворительных качеств, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, температура тела 37˚ С.

Родовой деятельности нет, движения плода не ощущается. Размеры таза: 23-26-29-19 см. Индекс Соловьева – 16 см. Живот вздут, резко болезнен. Контуры матки не ясны. Под брюшной стенкой определяются спинка и мелкие части плода. Головка плода м/сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не выслушивается. Выделения кровянистые, умеренные.

Влагалищное исследование: влагалище емкое. Открытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка малым сегментом во входе в малый таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс не достижим. Выделения кровянистые.

Задания

1. О какой патологии идет речь, возможные осложнения в данной ситуации.

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

3. Рассказать о возможных осложнениях при данной патологии и методах лечения.

4. Составить план реабилитации женщины после родов.

5. Выполнить манипуляцию определения группы крови.

Эталон ответа:

1. Роженица нуждается в неотложной помощи в связи с подозрением на внутрибрюшное кровотечение и признаки геморрагического и травматического шока (бледные кожные покровы, гипотония, тахикардия, заторможенность сознания). Данное состояние вызвано свершившимся разрывом матки во II периоде родов, о чем говорит внезапное исчезновение схваток и потуг на фоне активной родовой деятельности у многорожавшей, резкие боли в животе, пальпация частей плода под брюшной стенкой, кровянистые выделения. Разрыв матки произошел из-за перерастяжения стенки матки и, возможно, клинически узкого таза, о чем говорят анатомически узкий таз – общеравномерно суженный I ст. и отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки. Отсутствие движения и сердцебиения плода говорят о внутриутробной гибели плода.

2. Состояние роженицы расценивается как тяжелое.

3. Целью действий акушерки в данной ситуации является сохранение жизни женщины.

Для этого акушерка должна:

- вызвать дежурного врача и операционную бригаду;

- проводить инфузионную терапию (физиологическим раствором, раствором Рингера и др.);

- проводить контроль за пульсом, АД, дыханием, сознанием;

- успокоить роженицу;

- определить группу крови и Rh-фактор;

- подготовить одногруппную кровь, кровезаменители для переливания;

- начать подготовку к лапаротомии.

4. Составить план реабилитации женщины после потери ребенка и удаления матки.

5. Алгоритм манипуляции.

ЗАДАЧА № 15

В родильное отделение ЦРБ поступила повторнородящая С. 29 лет, с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. В анамнезе 2 медицинских аборта.

I – II период родов протекали без осложнений. Родоразрешилась живым доношенным плодом женского пола, весом 4000 г. Послед отделился и выделился самостоятельно, со всеми дольками и оболочками.

Через 10 минут после рождения последа началось обильное кровотечение. Общее состояние удовлетворительное, АД – 120/70, 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. Сократительная способность матки снижена. Матка дряблая, контуры расплывчатые. Кровопотеря 450 г и продолжается.

Задания:

1. О какой патологии идет речь?

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи.

3. Рассказать о причинах данной патологии. Методах лечения.

4. Рассказать о кровезаменителях.

5. Выполнить манипуляцию: “Определение резус-фактора”.

Эталон ответа:

1. В данной ситуации имеются симптомы гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде, которое возникло на фоне отягощенного акушерского анамнеза и родов крупным плодом.

2. Состояние родильницы удовлетворительное.

3. Целью действий акушерки в данной ситуации является сохранение жизни родильницы. Для этого она должна начать оказание неотложной помощи, а именно:

- успокоить родильницу, вселить уверенность в благоприятный исход;

- вызвать врача акушера-гинеколога;

- произвести наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

- положить пузырь со льдом;

- проводить контроль за общим состоянием, АД, пульсом;

- ввести внутривенно утеротонические средства;

- подготовить к операции ручного контроля полости матки;

- при продолжающемся кровотечении произвести прижатие брюшной аорты и наложить клеммы по Бакшееву.

4. Рассказать о кровезаменителях.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 16

В роддом поступила повторнородящая с регулярной родовой деятельностью, доношенной беременностью.

Из анамнеза выяснено: первая беременность 7 лет назад закончилась в 7 недель без осложнений, вторая беременность 4 года назад – срочными родами без осложнений, родила девочку с массой 4000 г.

Схватки носили нарастающий характер. Продолжительность I периода родов 8 часов, после отхождения околоплодных вод начались потуги, через 30 мин родоразрешилась живой доношенной девочкой, массой 3800 г. Через 10 мин началось кровотечение из влагалища в умеренном количестве. Признаков отделения плаценты нет. Общее состояние удовлетворительное. АД 110/70 мм рт.ст. пульс 88 в минуту, ритмичный. Кровопотеря 250 г, продолжается кровотечение.

Задания:

1. О какой патологии идет речь.

2. Составить алгоритм оказания доврачебной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Рассказать о причинах данной патологии и методах профилактики и лечения.

4. Рассказать о средствах и методах обработки рук перед экстренной операцией.

5. Выполнить манипуляцию “Ручное отделение и выделение последа”.

Эталон ответа:

1. В данной ситуации имеется кровотечение в последовом периоде. Гипотоническое кровотечение возможно на фоне отягощенного акушерского анамнеза (мед. аборт, первые роды крупным плодом).

2. Состояние женщины удовлетворительное.

3. Целью действий акушерки в данной ситуации является сохранение жизни родильницы и борьба с начавшимся кровотечением, а именно:

- успокоить родильницу, вселить уверенность в благополучный исход родов;

- вызвать врача акушера-гинеколога, анестезиолога;

- подготовить женщину к операции “Ручное отделение и выделение последа”;

- выполнить операцию “Ручное отделение и выделение последа”;

- проводить контроль за общим состоянием, пульсом, АД, дыханием;

- следить за кровопотерей.

4. Рассказать о методах и средствах экстренной обработки рук перед операцией.

5. Алгоритм выполнения операции.

ЗАДАЧА № 17

В родильное отделение ЦРБ 5 мая доставлена беременная Б. 28 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, без родовой деятельности. Менструации с 13 лет, по 4–5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последнего года, после аборта, стали обильными, болезненными. Последняя менструация 10 августа.

Брак 1-й, данная беременность четвертая, последняя беременность закончилась 6 месяцев назад срочными родами без осложнений, 1-я и 2-я беременности – мед. аборты, последний 1, 5 года назад, с повторным выскабливанием полости матки. Настоящая беременность протекала без осложнений, 1-е шевеление плода – 14 декабря. 5 мая в 6 часов внезапно появились кровянистые выделения из половых путей, кровопотеря составила около 100 мл, по поводу чего беременная была доставлена в роддом. При поступлении кожные покровы и видимые слизистые несколько бледные, пульс 84 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 120/70, 110/60 мм. рт. ст. Со стороны внутренних органов без патологии. Матка легко возбудима, безболезненная, ОЖ – 94 см, ВДМ – 36 см. Положение плода продольное, спинка слева, предлежит головка, высоко, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132 удара в минуту, слева ниже пупка, ритмичное, несколько приглушено. Выслушиванию сердцебиения плода мешает интенсивный шум маточных сосудов в нижнем отделении матки, больше слева. В момент осмотра кровянистых выделений нет. При осмотре в зеркалах: влагалище рожавшей женщины. Шейка сформирована, цианотична, чистая, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения.