Задания. 1. Оценить состояние женщины

1. Оценить состояние женщины. Поставить диагноз и обосновать его.

2. Рассказать об особенностях течения и ведения беременности и родов у женщин с сердечно-сосудистой патологией.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

4. Выполнить манипуляцию: Подготовить набор инструментов для осмотра родовых путей.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

Ø затрудненное дыхание;

Ø сердцебиение;

Ø страх;

Ø схваткообразные боли, обусловленные потугами;

Ø беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

Ø риск развития острой сердечной недостаточности, отека легких и сердечной стенки легких;

Ø риск развития гипоксии плода и асфиксии новорожденного;

Ø риск обострения ревматического процесса в послеродовом периоде;

Ø риск кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

2. Состояние роженицы средней тяжести.

3. Диагноз: роды первые. Второй период своевременных родов в головном предлежании. Угроза внутриутробной гипоксии плода. Недостаточность митрального клапана НII.

Обоснование диагноза: Из условий задачи следует, что у женщины первая беременность, доношенная, потуги, головка плода на тазовом дне, что соответствует II периоду родов в головном предлежании. В анамнезе частые ангины, ревматизм, митральный порок сердца, по поводу чего беременная была госпитализирована в ОПБ за 2 недели до родов. Появление одышки, цианоза губ, тахикардии, слабости в потужном периоде свидетельствует о развитии нарушения кровообращения II ст. Нарушение кровообращения у матери вызывает угрозу развития внутриутробной гипоксии у плода и рождения ребенка в состоянии асфиксии.

4. Учитывая наличие митрального порока сердца с развитием нарушения кровообращения II ст., во II периоде родов необходимо выключить потужную деятельность и закончить роды операцией наложения акушерских щипцов под пудендальной анестезией, с этой целью необходимо:

- вызвать врача-акушера, терапевта-неонатолога;

- создать возвышенное положение роженицы на родовой кровати;

- дать дышать увлажненный кислород;

- успокоить роженицу;

- подготовить акушерские щипцы;

- подготовить сердечные препараты для внутривенного введения, шприцы;

- провести профилактику внутриутробной гипоксии плода;

- продолжить наблюдение за роженицей и состоянием плода.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 19

В роддом 10 сентября доставлена беременная Р. 32 лет с жалобами на резкие локальные боли в животе, мажущие кровянистые выделения из половых путей, которые появились за час до поступления в родильный дом, была однократно рвота. В анамнезе перенесенные заболевания: корь, ангина, грипп, гипертоническая болезнь первой степени. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 декабря. Брак второй. Данная беременность пятая, первая беременность закончилась срочными родами без осложнений, следующие три беременности закончились искусственными абортами, последний с повторным выскабливанием полости матки. Настоящая беременность протекала с периодическим повышением АД. Наблюдалась терапевтом, принимала гипотензивные препараты. От предложенной неделю назад госпитализации в ОПБ отказалась из-за тяжелой болезни ребенка. При поступлении кожные покровы бледные, пульс 94 удара в минуту, ритмичный, АД 130/90, 140/90 мм рт. ст. Моча при кипячении прозрачная. ОЖ – 96 см, ВДМ – 38 см. Матка напряжена, болезненная в области передней стенки. Части плода определяются с трудом. Положение плода продольное, головка плода над входом в малый таз. Сердцебиение плода глухое, 150 ударов в минуту, ритмичное. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины, шейка укорочена до 2 см, мягкая, наружный зев пропускает кончик пальца. Головка плода над входом в малый таз, тестоватости в сводах не отмечается, мыс не достигается.

Задания:

1. Выделить проблемы.

2. Оценить состояние беременной. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации.

4. Рассказать о причинах данной патологии, видах, методах профилактики и акушерской тактике.

5. Выполнить манипуляцию “Подготовка рук к операции”.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

- резкие локальные боли в животе, внезапно возникшие;

- кровянистые выделения из половых путей;

- чувство страха;

- беспокойство за состояние плода;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

риск внутриутробной гибели плода;

риск развития геморрагического и болевого шока;

риск возникновения матки Кувелера;

риск развития эмболии околоплодными водами и ДВС-синдрома.

2. Состояние беременной средней тяжести. Диагноз: беременность 38 недель. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Гипертоническая болезнь I и II А ст., отягощенный акушерский анамнез (ОАА).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, на 10 сентября срок беременности по последней менструации, окружности живота – 96 см, ВДМ – 38 см соответствует 38 неделям беременности. Появление внезапных локальных болей в животе на фоне гипертонической болезни, отягощенного акушерского анамнеза, несоответствия величины наружного кровотечения тяжести общего состояния, напряжение матки и болезненность ее при пальпации, затруднение определения частей плода из-за повышенного тонуса матки, нарушение сердцебиение плода – тахикардия до 150 ударов в минуту и глухость тонов, свидетельствуют о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, начавшейся внутриутробной гипоксии плода.

3. Учитывая состояние беременной, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, необходимо:

- срочно вызвать врача-акушера, операционную бригаду, неонатолога;

- до прибытия врача успокоить беременную; создать постельный режим;

- подготовить вену и начать инфузионную терапию;

- готовить к операции.

4. Рассказать о преждевременной отслойке и методах профилактики и лечения.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.

ЗАДАЧА № 20

В родильное отделение ЦРБ 10 ноября доставлена первородящая А., 20 лет, с регулярной родовой деятельностью. Родовая деятельность началась 4 часа назад. В машине скорой помощи отошли околоплодные воды. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация 17 марта. Брак первый. Настоящая беременность вторая. Первая закончилась 1, 5 года назад медицинским абортом при сроке беременности 10 – 17 недель. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания беременности, по поводу чего лечилась в стационаре при сроке 10–12 недель, 15–16 недель и 27–28 недель беременности. Первое шевеление плода 4 августа.

Объективно: со стороны внутренних органов без патологии. АД 110/70, 120/80 мм рт. ст. Пульс 78 ударов в минуту ритмичный, кожные покровы обычной окраски, ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см. Размеры таза 25-28-30-20 см. Положение плода продольное, головное предлежание. Головка плода прижата во входу в малый таз. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту. Схватки через 3-4 минуты по 40-50 сек., хорошей силы. Роженицу потуживает. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище узкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом на входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Малый родничок слева. Таз емкий, без экзостозов. Мыс не достижим.

Задания:

1. Выявить проблемы роженицы.

2. Оценить состояние. Поставить диагноз и обосновать его.

3. Тактика акушерки в данной ситуации, особенности ведения родов.

4. Выполнить манипуляцию “Отсасывание слизи из верхних дыхательных путей”.

Эталон ответа:

1. Действительные проблемы:

- схваткообразные боли, обусловленные родовой деятельностью;

- беспокойство за исход родов.

Потенциальные проблемы:

- риск родового травматизма у плода;

- риск рождения плода в асфиксии;

- риск респираторного дистресс-синдрома;

- риск кровотечения в III и раннем послеродовом периоде.

2. Состояние роженицы удовлетворительное.

3. Диагноз: беременность 34 нед. Начало второго периода преждевременных родов в головном предлежании. Отягощенный акушерский анамнез (медаборт).

Обоснование диагноза: исходя из условий задачи, срок беременности по данным последней менструации, дате первого шевеления плода (у первородящей в 20 недель) 34 недели. Роды при таком сроке беременности считаются преждевременными. Указанному сроку беременности соответствуют размеры ОЖ – 85 см, ВДМ – 30 см при отошедших водах. Наличие регулярных родовых схваток через 3-4 минуты, желание тужиться, полное раскрытие маточного зева соответствуют началу II периода преждевременных родов. Излитие околоплодных вод в конце первого периода считается своевременным. Наличие в анамнезе прерывания первой беременности медабортом является отягощающим акушерский анамнез.

4. Учитывая, что роды преждевременные при сроке 34 нед., начало периода изгнания, необходимо:

Ø срочно вызвать врача-акушера, врача-неонатолога;

Ø успокоить роженицу;

Ø провести частичную санитарную обработку роженицы, после чего сразу перевезти ее в родзал;

Ø подготовить стерильный стол для приема родов с учетом необходимости проведения перинеотомии, профилактики кровотечения;

Ø обучить роженицу поведению во втором периоде родов;

Ø после стандартной подготовки к приему родов оказать акушерское пособие. Прием родов вести без защиты промежности с перинеотомией и профилактикой кровотечения;

Ø оценить новорожденного по шкале Сильвермана.

5. Алгоритм выполнения манипуляции.