Мочеполовая система

Главный врач клинической базы ____________________________

Ф.И.О________________________

Подпись______________________

Г

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(хирургическое отделение)

Больного Даулетхановой Жанаргуль Солтановной

№ 631

Специальность - 051301 «Общая медицина»

Курс ___IV______ Группа __ОМ 11-065-02___

Ф.И.О. студента(ки) __Нұ рмұ хан Айгерим_______

Срок прохождения практики с_15.05_ по _15.06. 2015 г.

Алматы, 2015г.

Паспортная часть:

ФИО: Даулетханова Жанаргуль Солтановна

Пол: женский

Дата рождения: 03.03.1969. г. (46 лет)

Место жительства: Алакольский район, п.Достык, ул. Абая 29/9.

Место работы: Частный предприниматель.

Кем направлен больной: Скорой помощью.

Дата поступления: 26.05.2015г. (22: 20)

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит

Клинический диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Эмпиема отростка.

Заключительный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. Эмпиема отростка.

Жалобы при поступлении: на боли умеренной силы в правой подвздошной области, усугубляющиеся в покое, тошноту.

Anamnesis morbi: Со слов больной заболела 26.05.2015г. около 18.00, когда появились боли по всему животу, затем боли переместились в правую подвздошную область. Больная доставлена скорой помощью в приемный покой, осмотрена дежурным хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesis vitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Не замужем.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

Операции не производились. Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: нет.

Объективные данные:

(STATUS PRAESENS):

Общее состояние средней тяжести, в сознании, адекватна. Положение вынужденное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип – нормостенический. Рост – 174 см., вес – 70 кг.

Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Патологические изменения волос отсутствуют. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.

Жировая клетчатка развита умеренно.

Лимфатические узлыне увеличены.

Мускулатура развита средне. Атрофии мышц не обнаружено.

Органы дыхания:

Дыхание свободное через нос. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений – 16 в мин. Грудная клетка обычной формы, симметричная.

Пальпация: грудная кленка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково симметрично.

Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии над легочными полями определяется ясный легочной звук, симметричный.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких: спереди – 4 см, сзади – 3 см. Ширина полей Кренинга - 7 см.

Нижние границы легких:

Экскурсия легких: Подвижность нижних границ легких по задней подмышечной линии при форсировании дыхания справа – 6 см, слева – 6 см.

Аускультация лёгких: при аускультации над лёгкими определяется везикулярное дыхание. Крепитация, хрипы, шум трения плевры не прослушивается. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система:

Сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Сердечный толчок отсутствует.

Пальпация: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1, 5 см. кнутри от срединно-ключичной линии, размером 1х1см, умеренной силы. Болезненности в области сердца нет. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом " кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости сердца: правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; левая - в V-ом межреберье на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии; верхняя - в III межреберье.
Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 86 ударов в минуту. Шумов нет. АД = 110/70 мм.рт.ст.

Желудочно-кишечный тракт:

Печень и селезенка не пальпируются. Перкуторно: размеры печени по Курлову: 9: 8: 7см. Размеры селезенки: длинник по 10 ребру – 6 см, поперечник- 4 см.

Желчный пузырь не прощупывается. Поджелудочная железа не прощупывается.

Стул регулярный, без посторонних примесей.

Мочеполовая система

Область почек визуально без деформаций. Почки, в положении больной лежа, стоя не пальпируются. Симптом «поколачивания» отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное.