Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, выписке.

Жалобы: на отсутствие движений в правой верхней конечности, слабость в правой нижней конечности, головные боли, головокружение, помутнение сознания, общую слабость.

Анамнез заболевания: Страдаетортостатической гипертензией на протяжении 6 лет. Рекомендации лечащего врача не выполняет, гипотензивные препараты не принимает. Вышеуказанные жалобы появились утром 10.06.2015г., у больного внезапно появилось головокружение, помутнение сознания, упал возле кровати. Больной доставлен каретой скорой помощи в приемный покой в сопровождении родственника, госпитализирован в отделение ПИТ.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. Служил в армии.Работал трактористом в течений 30 лет. Женат, имеет 2 детей.

Перенесенные заболевания: туберкулез, вирусный гепатит отрицает.

Операции не производились. Гемотрансфузий не было.

Аллергоанамнез не отягощен.

Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, питание достаточное.

Наследственность не отягощена.

Вредные привычки: нет.

Объективно: Общее состояние тяжелое, в сознании. Положение пассивное. Выражение лица обычное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.

Лимфатические узлыне увеличены. Отсутствие движений в верхней конечности справа как «плеть».

Система органов дыхания: Дыхание свободное через нос. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений – 18 в мин. Грудная клетка обычной формы, симметричная. Грудная кленка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание одинаково симметрично. Перкуторно - ясный легочной звук. Аускультативно: везикуляорное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: Сосуды шеи без особенностей. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 74 удара в минуту. Шумов нет. АД = 160/100 мм.рт.ст.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Зев спокоен. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон, участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры по Курлову: 9: 8: 7см. Стул регулярный.

Система мочевыделения: Область почек без видимых изменений. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Неврологический статус: В сознании. К контакту доступен. На вопросы отвечает. Лицо симметричное. Слух – сохранён. Зрение нормальное. Обоняние нормальное. Зрачки D=S. Глазные щели D=S. Язык по срединной линии. Наблюдается отсутствие движений верхней конечности справа как «плеть». Тремор отсутствует.

Произведено лечение: гипотензивные средства, антиагреганты, ноотропные средства, симптоматическая терапия, антибиотикотерапия.

Консультации специалистов:

Консультация невропатолога от 10.06.2015г.: ОНМК по ишемическому типу. Правосторонний гемипарез.

Консультация окулиста от 11.06.2015г.: Глазное дно без патологии.

Лабораторно-инструментальное исследование:

ОАК от 10.06.2015г.: Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

ОАМ от 10.06.2015г.: Гиперстенурия, лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови от 10.06.2015г.: Гипергликемия.

Коагулограмма от 10.06.2015г.: Повышенная свертывающая способность.

ЭКГ от 10.06.2015г.: Ритм синусовый. ЧСС – 75 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Частичная атриовентрикулярная блокада.

ОАК от 12.06.2015г.: Умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево.

ОАМ от 12.06.2015г.: Гиперстенурия, лейкоцитурия.

Биохимический анализ крови от 26.05.2015г.: Гипергликемия.

Коагулограмма от 12.06.2015г.: Повышенная свертывающая способность.

ЭКГ от 12.06.2015г.: Ритм синусовый. ЧСС – 75 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Частичная атриовентрикулярная блокада.

ОАК от 14.06.2015г.: без патологии

ОАМ от 14.06.2015г.: без патологии

Биохимический анализ крови от 28.05.2015г.: без патологии

Коагулограмма от 15.06.2015г.: без патологии

ОАК от 15.06.2015г.: без патологии

ОАМ от 15.06.2015г.: без патологии

Биохимический анализ крови от 15.06.2015г.: без патологии

Коагулограмма от 15.06.2015г.: без патологии

ЭКГ от 15.06.2015г.: без патологии

Состояние при выписке: Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Цианоза нет. Влажность обычная. Сыпи, рубцы, варикозное расширение вен не отмечается. Видимые слизистые обычной окраски, миндалины не увеличены, налетов нет. Отеков нет.

Лимфатические узлыне увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 76 ударов в минуту. АД – 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симметричный с обеих сторон. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный.