Хронический холецистит. Лечение. Диета. Показания к хирургическому лечению.

В фазе обострения хронического холецистита рекомендуется дроб-ный частый (5-6 раз в сутки) прием пищи с уменьшением его объема и калорийности, с исключением жирных, жареных, копченых блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, рыбы и мяса.

Для устранения болевого синдрома первые 1-2 недели вводят парэнтеральнодротаверин, платифиллин, а затем 2-3 недели применяют дротаверин или другой спазмолитик препаратов внутрь.

Для снижения и ликвидации воспалительного процесса в течение 8-10 дней назначают антибактериальную терапию (фторхинолоновые антибиотики, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины).

Применение желчегонных препаратов в период обострения хронического холецистита противопоказано.

В фазе стихания воспалительного процесса на область правого подреберья рекомендуются физиотерапевтические процедуры (апликации парафина, озокерита, индуктотермию, электрофорез сульфата магния, папаверина, диадинамические токи или ульт-развуковая терапия).

В фазу ремиссии используют холеретики (аллохол, холензим, холагол и др.) в сочетании с ферментными препаратами. При гипотонии желчного пузыря назначают и холекинетики (сернокислая магнезия, ксилит, сорбит, холосас). Курс лечения желчегонными препаратами составляет от 10 до 30 дней.

При отсутствии камней в желчном пузыре два три раза в неделю проводят лечебное «слепое» дуоденальное зондирование (тюбаж) с сульфатом магния или сорбитом. Показаны занятия ЛФК, прием слабоминерализированных сульфатных щелочных вод, санаторно-курортное лечение (Моршин, Друскенинкай, Трускавец).

Больные острым холециститом подлежат госпитализации в хирургическое отделение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются подозрение на перфорацию, гангрену или флегмону пузыря, явные признаки раздражения брюшины и тяжелая интоксикация. Показания к операции расширяются при отсутствии улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 сут и при присоединении панкреатита.

Билиарные функциональные расстройства. Дисфункция желчного пузыря. Дисфункция сфинктера Одди. Причины развития. Диагностические критерии. Лечение в зависимости от формы дисфункции.

Дисфу́ нкциясфи́ нктераО́ дди (англ. sphincterofOddidysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.

Основные симптомы дисфункции сфинктера Одди — приступы сильных или умеренных болей длительностью более 20 минут, повторяющихся в течение более 3 месяцев, диспепсия и невротические расстройства. Часто наблюдаются чувство тяжести в брюшной полости, тупые, длительные боли в области правого подреберья без чёткой иррадиации. В основном боли постоянные, не коликообразные. У многих больных приступы сначала возникают довольно редко, продолжаются несколько часов, в промежутках между приступами боли полностью проходят. Иногда частота и выраженность болевых приступов увеличивается со временем. В период между приступами болевые ощущения сохраняются. Связь болевых приступов с приемом пищи у разных пациентов выражена неодинаково. Чаще всего (но не обязательно) боли начинаются в течение 2-3 часов после приёма пищи.

Согласно Римскому консенсусу 1999 года различают 3 типа билиарной дисфункции сфинктера Одди и 1 тип панкреатической дисфункции.

1. Билиарный тип I, включает:

наличие типичных приступов болей билиарного типа (повторяющиеся приступы умеренной или сильной боли в подложечной области и/или в правом подреберье длительностью 20 и более минут; расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм;

2. Билиарный тип II, включает:

типичные приступы болей билиарного типа;

соответствие одному или двум другими критериями I типа.

3. Билиарный тип III характеризуется только приступами болей билиарного типа без каких–либо объективных нарушений, характерных для I типа.

4. Панкреатический тип проявляется характерной для панкреатита эпигастральной болью, иррадиирующей в спину и уменьшающейся при наклоне туловища вперёд, и сопровождается значительным повышением сывороточной амилазы и липазыУльтразвуковое исследование для определения диаметра общего жёлчного и/или панкреатического протоков до и после введения стимуляторов.

Гепатобилиарнаясцинтиграфия. Количественная сцинтиграфия печени и желчных путей позволяет определить степень поглощения изотопа печенью и его выведение с желчью. При дисфункции сфинктера Одди поглощение и выведение изотопа могут замедляться.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. ЭРХПГ помогает исключить другие заболевания желчевыводящих путей и поджелудочной железы, определить диаметр протоков, скорость их опорожнения.

Лечение

При лечении используются медикаментозная терапия, направленная на устранение боли и симптомов диспепсии, предотвращение осложнений и сопутствующих поражений других органов. При дисфункции сфинктера Одди рекомендуется диета с ограничением жирной, жареной пищи, частое дробное питание. Для купирования приступа боли используют нитроглицерин или холиноблокаторы, для предупреждения приступов – миотропные спазмолитики различных групп (дротаверина гидрохлорид, мебеверин, нифедипин). В ряде случаев рекомендуется эндоскопическаясфинктеротомия.

Дисфункция желчного пузыря характеризуется нарушением его сократительной активности, обусловленным метаболическими нарушениями (например, перенасыщением желчи холестерином) либо первичными функциональными нарушениями.

Клиника:

– длительность эпизодов боли не менее 30 мин.;

– повторение приступов с различными интервалами (не ежедневно);

– нарастающий, а затем устойчивый характер боли;

– интенсивность боли, достаточная для того, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;

– отсутствие облегчения боли после дефекации, приема антацидов или изменения положения тела;

– исключение других патологических процессов, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.

Дополнительные, уточняющие признаки включают сочетание боли с тошнотой и рвотой, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область, возможность ночных приступов.

Ультразвуковое исследование брюшной полости помогает исключить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). Ультрасонография и динамическая гепатобилисцинтиграфия с пробным завтраком или введением холецистокинина играют важную роль в оценке сократимости ЖП – своеобразной «фракции выброса». У здорового человека после стимуляции холецистокинином объем ЖП уменьшается на 40% и более. Искажения результата этого исследования возможны вследствие влияния лекарственных препаратов, меняющих сократимость, или измененного тонуса сфинктера Одди.

В периоде между приемами пищи желчь запасается в ЖП, и от ее своевременного поступления в тонкую кишку зависит адекватное переваривание и всасывание жиров. Поэтому состояние ЖП между приемами пищи представляется не менее важным, чем его сократительный ответ на прием пищи.

Снижение сократимости ЖП, по–видимому лежит в основе формирования камней.

В лечении дискинезии ЖП при его нарушенной сократимости применяют диету с достаточным содержанием овощей, включающую масла, яйца, прокинетики и лекарственные препараты с холеретическим действием. Согласно рекомендациям, представленным в Римских критериях III, при снижении сократимости ЖП < 40%, по данным гепато–билисцинтиграфии с холецистокинином, при неэффективности других методов лечения можно обсудить вопрос о холецистэктомии.

В комплексном лечении дисфункции ЖП и многих заболеваний кишечника с успехом применяется комплексный ферментный препарат Фестал. Он выпускается в виде драже, покрытых кишечнорастворимой оболочкой.

В состав драже входят панкреатин (амилазы – 4500 FIP Ед., липазы – 6000 FIP Ед., протеаз – 300 FIP Ед.), компоненты желчи и гемицеллюлазаФестал стимулирует также выделение желчи и собственных ферментов поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки.

Фестал можно назначать с целью заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Однако в период обострения панкреатита назначение препаратов, содержащих желчные кислоты, противопоказано, так как за счет холеретического действия возможно повышение давления в зоне сфинктера Одди, рефлюкс желчи в панкреатический проток и внутрипротоковая активация липазы.