Перебіг і тактика ведення вагітності.

Вагітність при неправильному положенні плода перебігає без особливих відхилень від норми. Підвищується ризик передчасного вилиття навколоплідних вод, особливо в третьому триместрі вагітності.

Попередній діагноз неправильного положення плода встановлюють в терміні вагітності ЗО тижнів, остаточний - у 37-38 тижнів. Починаючи з 32 тижня, частота самовільного повороту різко зменшується, тому корекцію положення плода доцільно проводити саме після цього терміну вагітності (А).

В жіночий консультації в термін ЗО тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати коригуючу гімнастику (С): положення на боці, протилежному позиції плода; колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу. З 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ (С) за однією з існуючих методик [І.Ф.Дикань, І. І.Грищенко, В.В.Фомічева, Е.В.Брюхіна]. Вправи проводяться в умовах жіночої консультації під наглядом лікаря або досвідченої акушерки. Метод базується на тому, що при наданні тілу вагітної різних положень підвищується рухливість плода, і на певному етапі занять плід може зайняти нормальне положення - поздовжнє.

Протипоказаннями для проведення гімнастичних вправ є загроза передчасних пологів, передлежання плаценти, низьке прикріплення плаценти, анатомічно вузький таз II - ПІ ступеня. Не проводять в умовах жіночої консультації зовнішній профілактичний поворот плода на голівку (А).

У тих випадках, коли неправильне розташування повздовжньої осі плода виявляється після 32 тижнів вагітності, необхідно спробувати виявити причину, яка лежить в основі аномального положення плода. Подальша тактика ведення вагітності полягає в проведенні спроби зовнішнього повороту плоду на голівку при доношеному терміні вагітності і подальшій індукції родів, або вичікувальному веденні вагітності і подальшій спробі повороту плода з початком родів, якщо його неправильне положення збережеться. При вичікувальній тактиці ведення вагітності велика частина плодів, що мали неправильне положення, розташовується поздовжньо до початку родів. Тільки менше 20% плодів, що розташовувалися поперечно до 37 тижнів вагітності, залишаються в такому положенні до початку родів.

У терміні 38 тижнів визначають необхідність госпіталізації в акушерський стаціонар III рівня за такими показаннями: наявність обтяженого акушерсько -гінекологічного анамнезу, ускладнений перебіг даної вагітності, екстрагенітальна патологія, можливість проведення зовнішнього повороту плода. В акушерському стаціонарі з метою уточнення діагнозу проводять ультразвукове дослідження, оцінюють стан плода (проведення біофізичного профілю плода – БПП, за необхідністю – доплерометрія), визначають можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку, визначають готовність жіночого організму до пологів.

План ведення пологів розробляють консиліумом за участі анестезіолога і неонатолога та узгоджують з жінкою. У разі доношеної вагітності у стаціонарі III рівня до початку пологів можливе проведення зовнішнього повороту плода на голівку за поінформованої згоди вагітної (А). Зовнішній поворот плода на голівку за методом Б.А.Архангельського у разі доношеної вагітності приводить до збільшення числа фізіологічних пологів у головному передлежанні (А).

Проведення зовнішнього повороту на голівку при доношеній вагітності дозволяє частіше здійснитися спонтанному повороту плода, а також дає можливість виявитися тим ускладненням перебігу вагітності, які самі по собі будуть самостійними показаннями для кесаревого розтину. Таким чином, очікування терміну пологів зменшує число непотрібних спроб зовнішнього повороту. При доношеній вагітності у разі виникнення ускладнень повороту можна виконати екстрене абдомінальне розродження зрілого плода. Після успішного зовнішнього повороту на голівку рідше зустрічаються зворотні спонтанні повороти. Недоліками зовнішнього повороту плода при доношеній вагітності є те, що його проведенню може завадити передчасний розрив плодового міхура або роди, що почалися до запланованої спроби здійснення цієї процедури. Використання токолітиків при зовнішньому повороті знижує рівень невдач, полегшує проведення процедури і попереджає розвиток брадикардії у плода. Ці переваги застосування токолітиків слід зіставляти з їх можливим побічним ефектом відносно серцево-судинної системи матері. Слід зазначити, що ризик ускладнень при проведенні зовнішнього повороту зменшується, тому що процедура відбувається безпосередньо в пологовому відділенні з безперервним моніторингом за станом плода до розродження.

Умови для проведення зовнішнього повороту: передбачувана маса плода < 3700, 0 г, нормальні розміри тазу, спорожнений сечовий міхур вагітної, можливість проведення УЗД положення і стану плода до та після проведення повороту, задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку, нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод, нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур, готовність операційної для надання екстреної допомоги у разі виникнення ускладнень, наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання для проведення зовнішнього повороту: ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія); обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі); багато- або маловоддя; багатоплідна вагітність; анатомічно вузький таз; наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки; передлежання плаценти; тяжка екстрагенітальна патологія; рубець на матці, злукова хвороба; аномалії розвитку плода; аномалії розвитку матки; пухлини матки та придатків матки.

Зовнішній поворот проводиться натщесерце, напередодні операції спорожнюється кишечник, перед операцією спорожнюється сечовий міхур. Вагітна лежить на твердій кушетці у горизонтальному положенні. Лікар сідає праворуч від вагітної. Визначається положення, позиція і вид плода. Загальним правилом для зовнішнього повороту є виконання повороту плода зміщенням сідниць у бік спинки, спинки – у бік голівки, голівки – до черевної стінки плода.

Техніка операції зовнішнього повороту на голівку при поперечному і косому положеннях плода. Руки акушера розташовуються на голівці і тазовому кінці плода. Голівку плода повільно зміщують у клубову ділянку, потім до входу в малий таз. Друга рука зміщує тазовий кінець плода до дна матки.

У випадках поперечного або косого положення, коли спинка плода обернена до входу в малий таз, поворот плода на голівку приведе до її розгинання і формування розгинального вставлення голівки.

Щоб уникнути цього, поворот проводиться на тазовій кінець або продовжується далі на 270⁰, і операція закінчується поворотом на голівку.

Ускладнення при проведенні зовнішнього повороту: передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, дистрес плода, розрив матки. У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1% (А).